Καλύτερη υγεία, χαμηλότερος κίνδυνος μετάδοσης Μεταξύ των οφελών
Στις 30 Σεπτεμβρίου 2015, η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) αναθεώρησε τις γενικές κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία του HIV, για να συστήσει την άμεση έναρξη αντιρετροϊκής θεραπείας (ART) κατά τη στιγμή της διάγνωσης.
Μέχρι πρόσφατα, υπήρξε διαρκής συζήτηση μεταξύ των υπευθύνων για τη χάραξη πολιτικής και των ερευνητών σχετικά με το εάν η ART πρέπει να ξεκινήσει αμέσως ή να καθυστερήσει έως ότου η ανοσολογική λειτουργία του ασθενούς πέσει κάτω από ένα συγκεκριμένο αριθμητικό όριο (όπως μετράται με τον αριθμό των ατόμων CD4 ).
Οι υποστηρικτές της άμεσης ART επεσήμαναν στοιχεία που έδειξαν ότι η πρώιμη παρέμβαση μείωσε τη μακροπρόθεσμη βλάβη που μπορεί να προκαλέσει το HIV στο ανοσοποιητικό σύστημα ενός ατόμου - βλάβη που θα μπορούσε να αυξήσει εκθετικά τον κίνδυνο μακροχρόνιων ασθενειών. Οι διατρητές προειδοποίησαν ότι δεν υπήρχε καμία ένδειξη για το εάν η έναρξη της ART πάνω από το τρέχον συνιστώμενο όριο (μετρήσεις CD4 κάτω από 500 κύτταρα / mL) είχε κάποια πραγματική αξία για τις επιπτώσεις της νόσου ή τη διάρκεια ζωής του ασθενούς.
Η αλλαγή στην πολιτική της ΠΟΥ θα κάνει διπλάσιο τον αριθμό των ατόμων που χρειάζονται ART, από τα σημερινά 15 εκατομμύρια έως τον παγκόσμιο πληθυσμό του ιού των 37 εκατομμυρίων.
Η μελέτη START μετατρέπει την παγκόσμια πολιτική για το HIV
Στις 27 Μαΐου 2015, οι επιστήμονες του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργιών και Λοιμωδών Νόσων (NIAID) έθεσαν τελικά την μακρόχρονη συζήτηση για να ξεκουραστούν τερματίζοντας τη μελέτη του Στρατηγικού Χρόνου της Αντιρετροϊκής Θεραπείας (START) περισσότερο από ένα χρόνο νωρίτερα λόγω σαφούς απόδειξη ότι η θεραπεία στη διάγνωση, ανεξάρτητα από τον αριθμό των CD4, είχε σημαντικά οφέλη σε ασθενείς με HIV.
Η μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 4.685 άντρες και γυναίκες ηλικίας 18 ετών και άνω, είχε ως στόχο να ολοκληρώσει το τέλος του 2016, αλλά τελείωσε πρόωρα όταν τα προσωρινά αποτελέσματα έδειξαν μια εντυπωσιακή μείωση κατά 53% του αριθμού των σοβαρών ασθενειών μεταξύ αυτών οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν αμέσως έναντι εκείνων των οποίων η ART καθυστέρησε.
Τα ευρήματα ήταν σταθερά μεταξύ των ομάδων μελέτης, ανεξάρτητα από το αν οι ασθενείς ήταν από χώρες με υψηλό, χαμηλό ή μεσαίο εισόδημα.
Σε απάντηση, οι επιστήμονες και οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής εξέδωσαν επίσημη δήλωση στις 19 Ιουλίου 2015, θεωρώντας τη συναίνεση του Βανκούβερ, η οποία ζήτησε την άμεση έναρξη της ART σε όλους τους ασθενείς. Στη δήλωσή τους, η ομάδα περιέγραψε τους λόγους με τους οποίους η ART στη διάγνωση αποδίδεται σε καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με HIV.
Η πρώιμη θεραπεία μειώνει την επίδραση της μακροχρόνιας φλεγμονής
Πριν από τη δοκιμή START, πολλοί ερευνητές ήταν προσεκτικοί σχετικά με τη θεραπεία του HIV κατά τη διάγνωση, καθώς οι ρυθμοί θνησιμότητας για ασθενείς που άρχισαν να λαμβάνουν ART πάνω από τον αριθμό CD4 των 350 κύτταρα / mL είχαν ουσιαστικά το ίδιο προσδόκιμο ζωής με τον γενικό πληθυσμό. Γιατί, υποστηρίζουν, θα έπρεπε να διακινδυνεύσουμε απρόβλεπτες επιπλοκές θεραπείας όταν αρχίζουμε σε υψηλότερες μετρήσεις CD4 δεν προσφέρουμε κανένα πρόσθετο όφελος όσον αφορά την επέκταση της ζωής;
Μόνο με βάση τη θνησιμότητα, αυτό μπορεί να φανεί δίκαιο επιχείρημα. Από την άποψη της πραγματικής ασθένειας, ωστόσο, τα γεγονότα μιλούν διαφορετικά.
Κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε μόλυνσης, το σώμα θα υποβληθεί σε φλεγμονώδη αντίδραση παρουσία ενός μολυσματικού παράγοντα όπως ο HIV. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η συνεχιζόμενη, επίμονη φλεγμονή μπορεί συχνά να προκαλέσει ανεπανόρθωτη βλάβη στα κύτταρα και τους ιστούς του σώματος.
Επειδή ο ιός HIV είναι μια χρόνια ασθένεια, ακόμη και επίμονη φλεγμονή χαμηλής βαθμίδας μπορεί να προκαλέσει πρόωρη γήρανση των κυττάρων - γνωστή ως πρόωρη γήρανση ή "φλεγμονή" - που αντιπροσωπεύει τα υψηλότερα ποσοστά καρδιακών παθήσεων και καρκίνων σε άτομα με HIV, 15 χρόνια νωρίτερα από ό, τι σε μη μολυσμένους ομολόγους τους.
Ακόμη και σε άτομα με γενετική ανθεκτικότητα στον ιό HIV - γνωστά ως "ελεγκτές ελίτ" - ο αντίκτυπος της χρόνιας φλεγμονής έχει ως αποτέλεσμα πολύ φτωχότερες εκβάσεις και υψηλότερο ποσοστό ασθενειών σε σύγκριση με άτομα με ART με πλήρως κατασταλμένο ιό .
Με απλά λόγια, τοποθετώντας ένα άτομο στην ART στα πρώτα στάδια της μόλυνσης , σώζετε εκείνο το άτομο την άσκοπη επίδραση της φλεγμονής που σχετίζεται με την ασθένεια που δεν έχει υποβληθεί σε θεραπεία.
Η καθυστέρηση επιτρέπει μόνο να παραμείνει η φλεγμονή, ανεξέλεγκτη, για οπουδήποτε μεταξύ 5-10 ετών.
Τα νεότερα φάρμακα προσφέρουν χαμηλότερη τοξικότητα, βελτιωμένη αντοχή
Πολλές από τις ανησυχίες σχετικά με τη μακροπρόθεσμη έκθεση σε φάρμακα βασίστηκαν σε εμπειρίες που αποδείχθηκαν με προηγούμενα αντιρετροϊκά φάρμακα , όπου η εκτεταμένη χρήση συχνά είχε ως αποτέλεσμα απρόβλεπτες δυσμενείς επιπτώσεις στον ασθενή.
Τα φάρμακα όπως η σταβουδίνη, για παράδειγμα, θεωρήθηκαν ότι προκαλούν υψηλά ποσοστά τοξικότητας φαρμάκων σε ασθενείς, που κυμαίνονται από τη λιποδυστοπάθεια (η δυσάρεστη ανακατανομή σωματικού λίπους) έως τη νευροπάθεια (η οδυνηρή βλάβη στα νευρικά κύτταρα) στη γαλακτική οξέωση (μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή συσσώρευση γαλακτικού οξέος).
Ομοίως, πολλά από τα προηγούμενα αντιρετροϊκά είχαν κακές προφίλ αντίστασης στα φάρμακα. Η χρήση της νεβιραπίνης στη μονοθεραπεία, για παράδειγμα -μια βραχύχρονη πρακτική το 2002 για την πρόληψη της μετάδοσης από τη μητέρα σε παιδί -αναλύθηκε με υψηλούς ρυθμούς αντοχής στη νεβιραπίνη, μερικές φορές μετά από μία εφάπαξ δόση.
Αυτές οι ανησυχίες έχουν μετριαστεί σε μεγάλο βαθμό με τα φάρμακα νέας γενιάς, τα οποία όχι μόνο προσφέρουν χαμηλότερα προφίλ παρενεργειών αλλά πολύ μικρότερα φορτία χάπι και μεγαλύτερη «συγχώρεση» (δηλαδή την ικανότητα να διατηρούν τα επίπεδα θεραπευτικών φαρμάκων ακόμα και αν χάνονται δόσεις).
Επιπλέον, οι φόβοι σχετικά με τη μεταδιδόμενη αντοχή στα φάρμακα - η μετάβαση της αντίστασης από το ένα άτομο στο άλλο - έχουν μειωθεί σε μεγάλο βαθμό, με τα τρέχοντα στοιχεία από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας να υποδηλώνουν ποσοστό αντίστασης μετάδοσης περίπου 7% στις χώρες με χαμηλό έως μεσαίο εισόδημα περίπου το ήμισυ που παρατηρήθηκε στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη).
Στις χώρες με υψηλότερο εισόδημα, η μεταδιδόμενη αντοχή των φαρμάκων συσχετίζεται συχνότερα με τα φάρμακα προηγούμενης γενιάς που εισήχθησαν σε αυτούς τους πληθυσμούς πριν από 10-15 χρόνια από ό, τι στις περισσότερες αναπτυσσόμενες χώρες.
Παρόμοιες μελέτες έχουν δείξει ότι η λοίμωξη από τον ιό HIV στις χώρες με χαμηλό εισόδημα , όπου είναι γνωστό ότι συμβαίνει η μόλυνση, είναι πολύ μικρότερη λόγω του γεγονότος ότι πολύ λιγότεροι άνθρωποι είχαν τεθεί σε θεραπεία σε σύγκριση με τις ΗΠΑ και την Ευρώπη.
Η θεραπεία στη διάγνωση μπορεί να μειώσει τη διάδοση του HIV
Η θεραπεία ως Πρόληψη (TasP) είναι μια προληπτική στρατηγική που στοχεύει στη μείωση του αποκαλούμενου "ιικού φορτίου της κοινότητας", τοποθετώντας μια ομάδα πληθυσμού στην ART. Με αυτόν τον τρόπο, η πιθανότητα μετάδοσης του HIV είναι σημαντικά μειωμένη καθώς περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να διατηρήσουν πλήρη καταστολή της ιικής δραστηριότητας .
Η στρατηγική υποστηρίζεται σε μεγάλο βαθμό από στοιχεία από το Σαν Φρανσίσκο, μια πόλη που είχε μειωθεί κατά 30-33% στις λοιμώξεις από τον ιό HIV από το 2006 έως το 2008 λόγω της εκτεταμένης κάλυψης των αντιρετροϊκών φαρμάκων. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, αξιωματούχοι της πόλης εισήγαγαν μια πολιτική ART για τη διάγνωση στις αρχές του 2010.
Ομοίως, μια μελέτη του 2015 από την επαρχία Χενάν της Κίνας έδειξε ότι ο κίνδυνος μετάδοσης σε οροθετικές ζευγάρια (δηλαδή ένας θετικός HIV-συνεργάτης και ένας HIV-αρνητικός εταίρος) μειώθηκε κατά 67% από το 2006-2009, καθώς σχεδόν το 80% HIV-μολυσμένοι συνεργάτες τοποθετήθηκαν στην ART.
Κατά την εφαρμογή μιας παγκόσμιας πολιτικής για τη διάγνωση, οι περισσότεροι αξιωματούχοι της υγείας πιστεύουν ότι παρόμοια κέρδη θα μπορούσαν να επιτευχθούν ακόμα και σε πληθυσμούς υψηλού επιπολασμού όπως η Νότια Αφρική, όπου τα νέα ποσοστά λοιμώξεων συνεχίζουν να αυξάνονται παρά τις αυξανόμενες εγγραφές ART.
Το αν οι παγκόσμιες αρχές μπορούν να επιτύχουν αυτούς τους στόχους, δεδομένου ότι οι οικονομικές συνεισφορές των πλουσιότερων εθνών της G8 σταματούν, είναι ένα άλλο θέμα εντελώς. Με περισσότερα από 35 εκατομμύρια άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV σήμερα - και περίπου 13 εκατομμύρια άτομα με ART - η μεγαλύτερη πρόκληση μπορεί να είναι η επέκταση της θεραπείας σε χώρες όπου οι υποδομές υγειονομικής περίθαλψης είναι συχνά αβέβαιες, στην καλύτερη περίπτωση.
Πηγές:
Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας (NIH). «Η έναρξη της αντιρετροϊκής θεραπείας βελτιώνει νωρίς τα αποτελέσματα για τα άτομα που έχουν προσβληθεί από το HIV». Bethesda, Maryland. που εκδόθηκε στις 27 Μαΐου 2015.
Hasse, Β ,; Ledergerber, Β .; Egger, Μ., Et αϊ. "Η γήρανση και η (μη σχετιζόμενη με τον ιό HIV) συν-νοσηρότητα σε HIV-θετικά άτομα: Η Ελβετική Μελέτη Σώματος (SHCS)." 18ο συνέδριο για τους ρετροϊούς και τις ευκαιριακές λοιμώξεις (CROI). Βοστώνη, Μασαχουσέτη. 27 Φεβρουαρίου-2 Μαρτίου 2011. αφηρημένη 792.
Πανταζής, Ν .; Porter, Κ .; Costagliola, D .; et αϊ. "Προσωρινές τάσεις σε προγνωστικούς δείκτες της ιογενούς και μεταδοτικής λοίμωξης του ιού HIV-1: Μια μελέτη παρατήρησης κοόρτης". Ο ιός Lancet HIV. Δεκέμβριος 2015. 1 (3): e119-126.
Smith, Κ .; Westreich, D .; Liu, Η .; et αϊ. "Θεραπεία για την πρόληψη της μετάδοσης του ιού HIV στα οροζωκτικά ζευγάρια στο Henan, Κίνα, 2006 έως 2012." Κλινικές Μολυσματικές Νόσους. 13 Μαρτίου 2015. pii: civ200. [Epub μπροστά από την εκτύπωση].
Συμβούλιο Ανθρωπίνων Επιστημών (HSRC). " Νότιας Αφρικής Εθνική Επικράτηση HIV , Ένταση και συμπεριφορά έρευνα, 2012." Πρετόρια, Νότια Αφρική; που εκδόθηκε την 1η Δεκεμβρίου 2012.