Η κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία ή ΗΗΤ είναι μια γενετική διαταραχή που επηρεάζει τα αιμοφόρα αγγεία. Επίσης ονομάζεται σύνδρομο Osler-Weber-Rendu, το HHT έχει σαν αποτέλεσμα συμπτώματα και εκδηλώσεις που μπορεί να διαφέρουν πολύ από άτομο σε άτομο.
Είναι επίσης πιθανό να έχετε HHT και δεν γνωρίζετε ότι το έχετε και κάποιοι διαγνώσκονται για πρώτη φορά αφού αναπτύξουν σοβαρές επιπλοκές λόγω της HHT.
Σχεδόν το 90% των ατόμων με ΗΗΤ θα έχει υποτροπιάζουσες ρινορραγίες, αλλά και πιο σοβαρές επιπλοκές είναι επίσης σχετικά συχνές. Οι σοβαρές επιπλοκές εξαρτώνται εν μέρει από το σημείο όπου βρίσκονται τα ανώμαλα αιμοφόρα αγγεία και περιλαμβάνουν εσωτερική αιμορραγία και εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά η HHT μπορεί επίσης να σιωπά για χρόνια.
Τι είναι η HHT;
Η HHT είναι μια κληρονομική κατάσταση που επηρεάζει τα αιμοφόρα αγγεία σας με τρόπους που μπορούν να οδηγήσουν σε ανωμαλίες που κυμαίνονται από πολύ αθώες έως δυνητικά απειλητικές για τη ζωή όταν λαμβάνετε ολόκληρη τη διάρκεια ζωής. Παρόλο που τα σημάδια και τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν νωρίς, συχνά συμβαίνει να μην εμφανίζονται πιο σοβαρές επιπλοκές πριν από την ηλικία των 30 ετών.
Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι διαταραχών των αιμοφόρων αγγείων που μπορούν να επηρεάσουν άτομα με ΗΗΤ:
- Τηλγιανεκτασίας
- Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες ή AVM.
Τηλγιανεκτασία
Ο όρος τελαγγειεκτασία αναφέρεται σε μια ομάδα μικρών αιμοφόρων αγγείων (τριχοειδή αγγεία και μικρά φλεβίδια) που έχουν γίνει ασυνήθιστα διασταλμένα.
Αν και μπορούν να σχηματιστούν σε όλα τα διαφορετικά μέρη του σώματος, οι τελαγγειεκτασίες είναι πιο εύκολα αντιληπτές και πιο συχνά θεωρούνται ότι εμφανίζονται κοντά στην επιφάνεια του δέρματος, συχνά στο πρόσωπο ή στους μηρούς, που μερικές φορές αναφέρονται ως "φλέβες αράχνης" ή "σπασμένες φλέβες".
Μπορούν επίσης να παρατηρηθούν σε υγρές βλεννώδεις μεμβράνες ή επενδύσεις, όπως στο εσωτερικό του στόματος στα μάγουλα, τα ούλα και τα χείλη.
Έχουν κόκκινο ή πορφυρό χρώμα, και μοιάζουν με τυλίγματα, σπειροειδή νήματα ή αλεξίσφαιρα δίκτυα.
Επιπτώσεις και διαχείριση της τελαγγειεκτασίας
Η τελαγγειεκτασία του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών (η υγρή επένδυση του στόματος και των χειλιών) είναι συχνή στους ασθενείς με ΗΗΤ. Οι τελαγγειεκτασίες τείνουν να συμβαίνουν ενώ το άτομο είναι νέος και προχωρεί με την ηλικία. Μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία από αυτές τις περιοχές, αλλά είναι συνήθως ήπια και εύκολα ελεγχόμενη. Η θεραπεία αποτρίχωσης με λέιζερ χρησιμοποιείται μερικές φορές εάν χρειαστεί.
Οι τελαγγειεκτασίες της μύτης - στην επένδυση των ρινικών αεραγωγών - είναι ο λόγος που οι ρινορραγίες είναι τόσο συχνές σε άτομα με ΗΗΤ. Περίπου το 90% των ατόμων με ΗΗΤ έχουν υποτροπιάζουσες ρινορραγίες. Οι ρινορραγίες μπορεί να είναι ήπιες ή πιο σοβαρές και επαναλαμβανόμενες, οδηγώντας σε αναιμία εάν δεν ελέγχονται. Οι περισσότεροι άνθρωποι που έχουν HHT αναπτύξουν ρινορραγίες πριν από την ηλικία των 20 ετών, αλλά η ηλικία έναρξης μπορεί να διαφέρει αρκετά, όπως και η σοβαρότητα της πάθησης.
Στο γαστρεντερικό σωλήνα, οι τελεγγειεκτασίες βρίσκονται σε περίπου 15 έως 30 τοις εκατό των ατόμων με ΗΗΤ. Μπορεί να αποτελούν πηγή εσωτερικής αιμορραγίας, ωστόσο αυτό συμβαίνει σπάνια πριν από την ηλικία των 30. Η θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με τη σοβαρότητα της αιμορραγίας και τον ασθενή. Η συμπλήρωση σιδήρου και οι μεταγγίσεις, ανάλογα με τις ανάγκες, μπορεί να αποτελούν μέρος του σχεδίου. η θεραπεία με οιστρογόνο-προγεστερόνη και η θεραπεία με λέιζερ μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να μειώσουν τη σοβαρότητα της αιμορραγίας και την ανάγκη για μεταγγίσεις.
Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (AVM)
Οι αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες ή οι ΑΜΜ αντιπροσωπεύουν ένα άλλο είδος δυσπλασίας των αιμοφόρων αγγείων, που συχνά εμφανίζονται στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στους πνεύμονες ή στο ήπαρ. Μπορεί να είναι παρόντες κατά τη γέννηση και / ή να αναπτύσσονται με την πάροδο του χρόνου.
Τα AVM θεωρούνται δυσμορφίες επειδή παραβιάζουν την τακτική ακολουθία που συνήθως ακολουθούν τα αιμοφόρα αγγεία για να μεταφέρουν οξυγόνο στους ιστούς και μεταφέρουν διοξείδιο του άνθρακα πίσω στους πνεύμονες που πρόκειται να εκπνεύσουν: το οξυγονωμένο αίμα πηγαίνει κανονικά από τους πνεύμονες και την καρδιά, από την αορτή, μεγαλύτερη αρτηρία, σε μικρότερες αρτηρίες έως αρτηρίδια και ακόμη μικρότερα αρτηρίδια τελικά στα μικρότερα μικρότερα τριχοειδή αγγεία. τότε το απο-οξυγονωμένο αίμα ρέει μέσα σε μικροσκοπικά φλεβίδια σε μικρές φλέβες σε μεγαλύτερες φλέβες, τελικά στις μεγάλες φλέβες, όπως η ανώτερη φλέβα της κοιλίας, και πίσω στην καρδιά κλπ.
Αντίθετα, όταν αναπτύσσεται ένα ΑΜΜ, υπάρχει ένα ανώμαλο «μπέρδεμα» των αιμοφόρων αγγείων που συνδέουν τις αρτηρίες με τις φλέβες, σε ένα συγκεκριμένο τμήμα του σώματος, και αυτό μπορεί να διαταράξει την κανονική ροή αίματος και κυκλοφορία οξυγόνου. Είναι σχεδόν σαν ένας διακρατικός αυτοκινητόδρομος να βγαίνει ξαφνικά σε ένα χώρο στάθμευσης, οπότε τα αυτοκίνητα στροβιλίζονται για λίγο πριν επιστρέψουν στο διακρατικό σταθμό, ίσως να κατευθυνθούν προς λάθος κατεύθυνση.
Επιπτώσεις και διαχείριση των AVM
Στα άτομα με ΗΗΤ, τα ΑΜΜ μπορεί να εμφανιστούν στους πνεύμονες, στον εγκέφαλο και στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στην κυκλοφορία του ήπατος. Τα AVM μπορούν να διαρρήξουν για να προκαλέσουν μη φυσιολογική αιμορραγία, προκαλώντας εγκεφαλικό επεισόδιο, εσωτερική αιμορραγία ή / και σοβαρή αναιμία (δεν είναι αρκετά υγιή ερυθρά αιμοσφαίρια, προκαλώντας κόπωση, αδυναμία και άλλα συμπτώματα).
Όταν οι ΑΜΜ σχηματίζονται στους πνεύμονες σε άτομα με ΗΗΤ, η κατάσταση μπορεί να μην πάρει ιατρική φροντίδα μέχρι το άτομο να είναι 30 ετών ή παλαιότερο. Ένα άτομο μπορεί να έχει ένα AVM στους πνεύμονές του και δεν το ξέρει επειδή δεν έχει συμπτώματα. Εναλλακτικά, άτομα με πνευμονική AVMs μπορεί να αναπτύξουν ξαφνικά μαζική αιμορραγία, βήχοντας αίμα. Οι πνευμονικές πνευμονικές βλάβες μπορεί επίσης να προκαλέσουν βλάβη πιο αθόρυβη, με αποτέλεσμα η παροχή οξυγόνου στο σώμα να είναι δευτερεύουσα και το άτομο αισθάνεται ότι δεν μπορεί να πάρει αρκετό αέρα όταν ξαπλώνει στο κρεβάτι τη νύχτα (αυτό το σύμπτωμα οφείλεται συχνότερα σε μη σχετιζόμενα με ΗΗΤ συνθήκες, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, ωστόσο). Κάτι που ονομάζεται παράδοξο εμβόλιο ή θρόμβοι αίματος που προέρχονται από τους πνεύμονες αλλά ταξιδεύουν στον εγκέφαλο μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλικό επεισόδιο σε κάποιον με ΗΗΤ που έχει AVM στους πνεύμονες.
Τα AVM στους πνεύμονες μπορούν να αντιμετωπιστούν με κάτι που ονομάζεται εμβολισμός, οπότε δημιουργείται σκόπιμα μια παρεμπόδιση στα ανώμαλα αιμοφόρα αγγεία ή χειρουργικά ή μπορεί να υπάρχει συνδυασμός και των δύο τεχνικών.
Οι ασθενείς με AVM πνεύμονα θα πρέπει να λαμβάνουν τακτικές CT ανιχνεύσεις στο στήθος για την ανίχνευση της ανάπτυξης ή της επαναδημιουργίας γνωστών περιοχών δυσπλασίας και για την ανίχνευση νέων AVM. Η ανίχνευση AVM των πνευμόνων συνιστάται επίσης πριν να μείνετε έγκυος επειδή οι αλλαγές στη φυσιολογία της μητέρας που αποτελούν φυσιολογικό μέρος της εγκυμοσύνης μπορούν να επηρεάσουν ένα AVM.
Όπως πολλές από τις 70% των ατόμων με ΗΗΤ αναπτύσσουν AVM στο ήπαρ. Συχνά αυτά τα AVMs είναι σιωπηλά και θα παρατηρηθούν μόνο τυχαία όταν μια σάρωση γίνεται για κάποιο άλλο λόγο. Ωστόσο, τα AVM στο ήπαρ έχουν τη δυνατότητα να είναι σοβαρά σε μερικές περιπτώσεις και μπορεί να οδηγήσουν σε κυκλοφορικά προβλήματα και προβλήματα στην καρδιά και πολύ σπάνια σε ηπατική ανεπάρκεια που απαιτεί μεταμόσχευση.
Τα AVM σε άτομα με ΗΗΤ προκαλούν προβλήματα στον εγκέφαλο και το νευρικό σύστημα μόνο σε περίπου 10-15 τοις εκατό των περιπτώσεων, και αυτά τα προβλήματα τείνουν να προκύψουν μεταξύ των ηλικιωμένων ατόμων. Και πάλι, όμως, υπάρχει η πιθανότητα σοβαρότητας, όπου οι εγκέφαλοι και οι σπονδυλικές στήλες μπορούν να προκαλέσουν καταστροφική αιμορραγία εάν διαρραγούν.
Ποιος επηρεάζεται;
HHT είναι μια γενετική διαταραχή που μεταφέρεται από γονείς στα παιδιά με κυρίαρχο τρόπο, οπότε μπορεί να κληρονομήσει κανείς τη διαταραχή, αλλά είναι σχετικά σπάνια. Η συχνότητα είναι παρόμοια τόσο στα αρσενικά όσο και στα θηλυκά.
Συνολικά, εκτιμάται ότι θα εμφανιστεί σε περίπου 1 στους 8000 ανθρώπους, αλλά ανάλογα με την εθνικότητα και τη γενετική σας σύνθεση, τα ποσοστά σας θα μπορούσαν να είναι πολύ υψηλότερα ή πολύ χαμηλότερα. Για παράδειγμα, τα δημοσιευμένα ποσοστά επικράτησης για άτομα της καταγωγής των Αφρο-Καραϊβικών στις Ολλανδικές Αντίλλες (νησιά της Αρούμπα, Bonaire και Curaçao) έχουν ορισμένα από τα υψηλότερα ποσοστά, με εκτιμήσεις σε 1 στους 1.331 ανθρώπους, ενώ στις βορειότερες περιοχές της Αγγλίας Τα ποσοστά υπολογίζονται σε 1 στις 39.216.
Διάγνωση
Τα κριτήρια διάγνωσης του Curaçao, που ονομάζονται μετά το νησί της Καραϊβικής, αναφέρονται σε ένα σχηματικό σχήμα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της πιθανότητας εμφάνισης ΗΗΤ. Σύμφωνα με τα κριτήρια, η διάγνωση της HHT είναι οριστική αν υπάρχουν 3 από τα ακόλουθα κριτήρια, πιθανά ή ύποπτα αν υπάρχουν 2 και είναι απίθανο αν υπάρχουν λιγότερα από 2:
- Αυθόρμητες, επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες από τη μύτη
- Telangiectasias: πολλαπλά, μπαχαρικά σε χαρακτηριστικές θέσεις-τα χείλη, στο στόμα, στα δάκτυλα και στη μύτη
- Εσωτερικές τελαγγειεκτασίες και δυσπλασίες: γαστρεντερικές τελαγγειεκτάσεις (με ή χωρίς αιμορραγία) και αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (πνεύμονες, συκώτι, εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός)
- Οικογενειακό ιστορικό: συγγενής πρώτου βαθμού με κληρονομική τεραγγειεκτασία αιμορραγίας
Τύποι
Σύμφωνα με την ανασκόπηση του θέματος του 2018 από τον Kroon και τους συναδέλφους του, είναι γνωστοί 5 γενετικοί τύποι HHT και ένα συνδυασμένο σύνδρομο νεανικής πολυπόσεως και HHT.
Παραδοσιακά, έχουν περιγραφεί 2 κύριοι τύποι: ο Τύπος Ι σχετίζεται με μεταλλάξεις σε ένα γονίδιο που ονομάζεται γονίδιο ενδογλινίνης . Αυτός ο τύπος HHT τείνει επίσης να έχει υψηλά ποσοστά AVM στους πνεύμονες ή πνευμονικά AVM. Ο τύπος 2 σχετίζεται με μεταλλάξεις σε ένα γονίδιο που ονομάζεται γονίδιο κινάσης-1 τύπου υποδοχέα ακτιβίνης (ACVRL1). Αυτός ο τύπος έχει χαμηλότερους ρυθμούς πνευμονικών και εγκεφαλικών AVM από τον HHT1, αλλά υψηλότερο ποσοστό AVM στο ήπαρ.
Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο ενδογλινίνης στο χρωμόσωμα 9 (τύπος HHT 1) και στο γονίδιο ACVRL1 στο χρωμόσωμα 12 (τύπος HHT 2) συνδέονται και οι δύο με HHT. Αυτά τα γονίδια πιστεύεται ότι είναι σημαντικά για το πώς αναπτύσσεται το σώμα και επισκευάζει τα αιμοφόρα αγγεία του. Δεν είναι τόσο απλό όσο 2 γονίδια, ωστόσο, επειδή δεν προκύπτουν όλες οι περιπτώσεις HHT από τις ίδιες μεταλλάξεις. Οι περισσότερες οικογένειες με HHT έχουν μια μοναδική μετάλλαξη. Σύμφωνα με τη μελέτη του Prigoda και των συναδέλφων, τώρα με πιθανή ημερομηνία, έχουν αναφερθεί 168 διαφορετικές μεταλλάξεις στο γονίδιο endoglin και 138 διαφορετικές μεταλλάξεις ACVRL1.
Εκτός από την ενδογλίνη και την ACVRL1, πολλά άλλα γονίδια έχουν συσχετιστεί με HHT. Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο SMAD4 / MADH4 έχουν συσχετιστεί με ένα σύνδρομο συνδυασμένο με κάτι που ονομάζεται νεανική πολυπόση και HHT. Το σύνδρομο νεανικής πολυποδίασης, ή το JPS, είναι μια κληρονομική κατάσταση που αναγνωρίζεται από την παρουσία μη καρκινικών αναπτύξεων ή πολυπόδων στην γαστρεντερική οδό , συνηθέστερα στο κόλον. Οι αναπτύξεις μπορούν επίσης να εμφανιστούν στο στομάχι, το λεπτό έντερο και το ορθό. Έτσι, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι άνθρωποι έχουν τόσο το σύνδρομο HHT όσο και το σύνδρομο πολυπόσεως, και αυτό φαίνεται να σχετίζεται με τις μεταλλάξεις γονιδίων SMAD4 / MADH4.
Παρακολούθηση και Πρόληψη
Εκτός από τη θεραπεία των τηλεργαγεατίσεων και των AVM, όπως είναι απαραίτητο, είναι σημαντικό τα άτομα με ΗΗΤ να παρακολουθούνται, κάποια πιο στενά από άλλα. Ο γιατρός Grand'Maison ολοκλήρωσε μια λεπτομερή ανασκόπηση της HHT το 2009 και πρότεινε ένα γενικό πλαίσιο παρακολούθησης:
Ετησίως, θα πρέπει να γίνονται έλεγχοι για νέες τελεγγικεκτασίες, αιμορραγίες από τη μύτη, γαστρεντερική αιμορραγία, συμπτώματα στο θώρακα όπως δύσπνοια ή βήχα αίματος και νευρολογικά συμπτώματα. Ο έλεγχος για το αίμα στα κόπρανα πρέπει επίσης να γίνεται ετησίως, όπως και ο πλήρης αριθμός αίματος για την ανίχνευση της αναιμίας.
Συνιστάται κάθε δύο χρόνια κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας να πραγματοποιείται παλμική οξυμετρία για την εξέταση πνευμονικών AVMs, ακολουθούμενη από απεικόνιση εάν τα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα είναι χαμηλά. Σε ηλικία 10 ετών, συνιστάται η επεξεργασία του καρδιαγγειακού συστήματος για να ελέγξετε αν υπάρχουν σοβαροί AVM που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την ικανότητα της καρδιάς και των πνευμόνων να κάνουν τις δουλειές τους.
Για όσους έχουν καθιερωμένους AVM στους πνεύμονες, η συνιστώμενη παρακολούθηση γίνεται ακόμη πιο συχνά. Η ανίχνευση του ήπατος για τα AVM δεν έχει προτεραιότητα, αλλά μπορεί να γίνει, ενώ η MRI εγκεφάλου για την εξαίρεση των σοβαρών AVM συνιστάται τουλάχιστον μία φορά μετά τη διάγνωση της HHT.
Ερευνητικές Θεραπείες
Το bevacizumab έχει χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία κατά του καρκίνου επειδή είναι μια θεραπεία που λιμοκτονούν ή αντι-αγγειογόνα, εμποδίζει την ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων και αυτό περιλαμβάνει φυσιολογικά αιμοφόρα αγγεία και αιμοφόρα αγγεία που τροφοδοτούν όγκους.
Σε μια πρόσφατη μελέτη από τους Steineger και συνεργάτες του, συμπεριλήφθηκαν 33 ασθενείς με ΗΗΤ για να διερευνήσουν τις επιδράσεις του bevacizumab σε άτομα με τελεγκεγεκιτασία της μύτης. Κατά μέσο όρο, κάθε ασθενής είχε περίπου 6 ενδορρινικές ενέσεις bevacizumab (εύρος, 1-16) και παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο περίπου 3 χρόνια στη μελέτη αυτή. Τέσσερις ασθενείς δεν εμφάνισαν βελτίωση μετά τη θεραπεία. Έντεκα ασθενείς έδειξαν αρχική βελτίωση (χαμηλότερες βαθμολογίες συμπτωμάτων και λιγότερη ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος), αλλά η θεραπεία διακόπτεται πριν από το τέλος της μελέτης, επειδή το αποτέλεσμα μειώθηκε διαρκώς, παρά τις επανειλημμένες ενέσεις. Δώδεκα ασθενείς συνέχισαν να έχουν θετική ανταπόκριση στη θεραπεία στο τέλος της μελέτης.
Δεν παρατηρήθηκαν τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά ένας ασθενής ανέπτυξε οστεονέκρωση (ασθένεια των οστών που μπορεί να περιορίσει τη φυσική δραστηριότητα) και στα δύο γόνατα κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ενδορινική έγχυση bevacizumab είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τις περισσότερες από τις μέτριες και σοβαρές κατηγορίες συσχετιζόμενων με το HHT ρινορραγίες. Η διάρκεια της επίδρασης της θεραπείας κυμαινόταν από ασθενή σε ασθενή, όμως, και η ανάπτυξη αντοχής στη θεραπεία φαινόταν πολύ συνηθισμένη.
Έλεγχος
Ο έλεγχος της νόσου είναι μια εξελισσόμενη περιοχή. Πρόσφατα, ο Kroon και οι συνάδελφοί του πρότειναν να πραγματοποιηθεί συστηματικός έλεγχος σε ασθενείς με υποψία HHT. Συνιστούν τόσο κλινική όσο και γενετική εξέταση ασθενών με υποψία HHT για επιβεβαίωση της διάγνωσης και πρόληψη επιπλοκών που σχετίζονται με την HHT.
> Πηγές:
> Grand'Maison Α. Κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία. CMAJ. 2009, 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et αϊ. Συστηματική διαλογή σε κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία: ανασκόπηση. Curr Opin Pulm Med . 20 Φεβρουαρίου. 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub μπροστά από την εκτύπωση].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et αϊ. Κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία: ανίχνευση μετάλλαξης, ευαισθησία δοκιμής και νέες μεταλλάξεις. J Med Genet. 2006, 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes Τ, Heimdal Κ, et αϊ. Μακροχρόνια εμπειρία με ενδορρινική θεραπεία με bevacizumab. Λαρυγγοσκόπιο. 2018, Feb 22, doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub μπροστά από την εκτύπωση].