Μεταμόσχευση αορτικής βαλβίδας transcatheter (TAVI)

Για τα άτομα με σοβαρή νόσο της αορτικής βαλβίδας, η αντικατάσταση της χειρουργικής βαλβίδας είναι συχνά η μόνη θεραπεία που προσφέρει σημαντική ανακούφιση. Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση αορτικής βαλβίδας ενέχει σημαντικούς κινδύνους. Η εμφύτευση αορτικής βαλβίδας transcatheter (TAVI) αναπτύχθηκε ως μια προσπάθεια να επινοηθεί μια λιγότερο επεμβατική προσέγγιση για την αντικατάσταση ασθενών αορτικών βαλβίδων .

Στο TAVI, εμφυτεύεται μια τεχνητή αορτική βαλβίδα με μια εξελιγμένη διαδικασία καθετηριασμού.

Ενώ το TAVI εξακολουθεί να θεωρείται νέα διαδικασία, εγκρίνεται στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ευρωπαϊκή Ένωση για τη θεραπεία ορισμένων υψηλού κινδύνου ασθενών με σοβαρή στένωση της αορτής. Στην Ευρώπη, έχει επίσης εγκριθεί για τη θεραπεία μερικών ατόμων με σοβαρή αορτική παλινδρόμηση.

Σχετικά με τη νόσο της αορτικής βαλβίδας

Στην αορτική στένωση, η αορτική βαλβίδα καθίσταται μερικώς παρεμποδισμένη, η οποία ωθεί την καρδιά να δουλεύει πολύ πιο σκληρά για να αντλεί αίμα στο σώμα. Στην αορτική αναταραχή , η αορτική βαλβίδα αποτυγχάνει να κλείσει εντελώς, επιτρέποντας στο αίμα να ρέει πίσω στην καρδιά όταν η βαλβίδα υποτίθεται ότι είναι κλειστή. Τελικά, οποιαδήποτε από αυτές τις συνθήκες αορτικής βαλβίδας μπορεί να προχωρήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια , προκαλώντας οίδημα (διόγκωση), δύσπνοια και (συχνά) θάνατο.

Ενώ τα συμπτώματα της νόσου της αορτικής βαλβίδας μπορούν να αντιμετωπιστούν για κάποιο χρονικό διάστημα χρησιμοποιώντας ιατρική θεραπεία για καρδιακή ανεπάρκεια , κανένα φάρμακο δεν μπορεί να ανακουφίσει ένα μηχανικό πρόβλημα με την αορτική βαλβίδα.

Η μόνη πραγματικά αποτελεσματική θεραπεία είναι η χειρουργική αντικατάσταση της βλάβης αορτικής βαλβίδας με τεχνητή βαλβίδα.

Δυστυχώς, η τυποποιημένη μέθοδος αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας απαιτεί μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς και, ειδικά στους ηλικιωμένους ασθενείς που συνήθως αναπτύσσουν στένωση της αορτής, είναι μια διαδικασία που φέρει σημαντικό κίνδυνο.

Η διαδικασία TAVI έχει αναπτυχθεί ως πιθανώς χαμηλού κινδύνου προσέγγιση για την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.

Πώς εισάγονται οι συσκευές TAVI;

Δύο συσκευές TAVI είναι εγκεκριμένες από την FDA στις Ηνωμένες Πολιτείες - η βαλβίδα Edwards SAPIEN και η Medtronic CoreValve. Έχουν εγκριθεί αρκετές πρόσθετες συσκευές TAVI στην Ευρώπη. Όλες αυτές οι συσκευές λειτουργούν παρομοίως: Η τεχνητή βαλβίδα είναι συνδεδεμένη με ένα συρμάτινο πλαίσιο σύρματος, το οποίο είναι συνδεδεμένο σε έναν καθετήρα. Ο καθετήρας εισάγεται σε ένα αιμοφόρο αγγείο (συνήθως, η μηριαία αρτηρία κοντά στη βουβωνική χώρα) και προωθείται στην περιοχή της αορτικής βαλβίδας. Όταν είναι στη θέση του, το πλαίσιο του καλωδίου επεκτείνεται με το φούσκωμα ενός μπαλονιού. Αυτό επιτρέπει στην τεχνητή βαλβίδα να ανοίξει και να αρχίσει να λειτουργεί.

Ποια είναι τα αποτελέσματα με το TAVI;

Οι πρώτες μελέτες με το TAVI περιορίζονταν σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτής οι οποίοι θεωρήθηκαν πάρα πολύ άρρωστοι για να έχουν τη χειρουργική επέμβαση ανοικτής καρδιάς απαραίτητη για την "κανονική" αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Σε αυτούς τους πολύ ασθενείς ασθενείς, εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν TAVI είχαν σημαντικά μειωμένο ποσοστό θνησιμότητας και σημαντικά βελτιωμένα συμπτώματα μετά από ένα χρόνο, σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν μόνο ιατρική θεραπεία.

Ωστόσο, οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στο TAVI είχαν 5% συχνότητα εμφάνισης κύριου εγκεφαλικού επεισοδίου , σε σύγκριση με μόνο το 1% σε ασθενείς που έλαβαν ιατρική θεραπεία.

Τα εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται με το TAVI είναι εμβολικά .

Μία μεταγενέστερη μελέτη συνέκρινε την TAVI με την κανονική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας σε 690 ασθενείς με σοβαρή στενωτική αορτή. Τα ποσοστά θνησιμότητας, τα ποσοστά των εγκεφαλικών επεισοδίων και η βελτίωση των συμπτωμάτων ήταν παρόμοια σε ένα χρόνο και στις δύο ομάδες.

Αυτοί που έλαβαν θεραπεία με TAVI είχαν περισσότερες σημαντικές επιπλοκές στα αιμοφόρα αγγεία και εκείνοι που έλαβαν αγωγή με ανοικτή καρδιά είχαν περισσότερες αιμορραγικές επιπλοκές και πιο μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή .

Επιπλοκές

Ενώ το TAVI είναι πολύ λιγότερο επεμβατικό από την ανοικτή καρδιοχειρουργική επέμβαση, εξακολουθεί να φέρει σημαντικούς κινδύνους. Οι δύο συχνότεροι και σοβαροί κίνδυνοι είναι οι σοβαρές βλάβες στα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία και το εγκεφαλικό επεισόδιο.

Και οι δύο αυτές επιπλοκές οφείλονται στο συχνά αναπόφευκτο τραύμα που προκαλείται από την εισαγωγή του μεγάλου και σχετικά άκαμπτου μηχανισμού βαλβίδας σε συχνά αρρωσμένες αρτηρίες. Ως αποτέλεσμα τέτοιων επιπλοκών, ο κίνδυνος θανάτου με TAVI είναι περίπου 6% εντός 30 ημερών από τη διαδικασία.

Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι υπάρχει μια απότομη "καμπύλη μάθησης" που συνδέεται με την εκτέλεση της διαδικασίας TAVI. Συγκεκριμένα, ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών φαίνεται να είναι υψηλότερος κατά τη διάρκεια των πρώτων 30 διαδικασιών TAVI που εκτελεί ένας γιατρός.

Οι εταιρείες που αναπτύσσουν συσκευές TAVI συνεχίζουν να εργάζονται για τη βελτίωση της τεχνολογίας, σε μια προσπάθεια να μειώσουν τους κινδύνους που συνδέονται με τη χρήση τους. Προς το παρόν, ωστόσο, οι κίνδυνοι παραμένουν σημαντικοί.

Η σημερινή κατάσταση του TAVI

Επί του παρόντος στις ΗΠΑ, το TAVI εγκρίνεται από το FDA μόνο για ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτής οι οποίοι θεωρούνται ότι βρίσκονται σε εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο για την τυποποιημένη ανοικτή αορτική βαλβίδα.

Εάν το TAVI συνιστάται είτε για εσάς είτε για κάποιον αγαπημένο σας, θα πρέπει να βεβαιωθείτε ότι η διαδικασία πρόκειται να εκτελεστεί από γιατρό που έχει σημαντική εμπειρία στην τεχνική αυτή.

Στο μέλλον, είναι πιθανό ότι το TAVI θα γίνει μια εγκεκριμένη εναλλακτική λύση για την χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς για τουλάχιστον μερικούς ασθενείς με σημαντική στένωση της αορτής οι οποίοι δεν είναι ακόμη "πολύ άρρωστοι" για την τυπική χειρουργική επέμβαση ανοικτής καρδιάς. Ωστόσο, δεδομένων των επιπλοκών που μέχρι στιγμής σχετίζονται με την TAVI, δεν είμαστε ακόμα εκεί.

> Πηγές:

> Zajarias Α, Cribier AG. Αποτελέσματα και ασφάλεια της αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1829.

> Leon ΜΒ, Smith CR, Mack Μ, et αϊ. Μεταμόσχευση αορτικής βαλβίδας Transcatheter για αορτική στένωση σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. N Engl J Med 2010; 363: 1597.

> Smith CR, Leon ΜΒ, Mack MJ, et αϊ. Αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας Transcatheter έναντι χειρουργικής αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. N Engl J Med 2011; 364: 2187.

> Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et αϊ. 2014 AHA / ACC Κατευθυντήρια γραμμή για τη διαχείριση ασθενών με καρδιακή νόσο του κρημνού: Έκθεση της Αμερικανικής Ακαδημίας Καρδιολογίας / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: e57.