Θεραπεία της αποτυχίας της καρδιάς λόγω της διασταλμένης καρδιομυοπάθειας

Η θεραπεία της διαστολής της καρδιομυοπάθειας (DCM) - η πιο κοινή μορφή καρδιακής ανεπάρκειας - έχει βελτιωθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια.

Δυστυχώς, μελέτες δείχνουν ότι πολλοί ασθενείς με DCM δεν λαμβάνουν τις θεραπείες που πρέπει να λαμβάνουν. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό να γνωρίζετε τις θεραπείες που συνιστώνται για το DCM - μόνο για να βεβαιωθείτε ότι ο γιατρός σας καλύπτει όλες τις βάσεις.

Αντιμετωπίστε την υποκείμενη αιτία

Ο πρώτος κανόνας στη θεραπεία του DCM είναι να εντοπίσει και να θεραπεύσει την υποκείμενη αιτία. Η αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας μπορεί συχνά να επιβραδύνει, να σταματήσει ή και να αναστρέψει την εξέλιξη του DCM. Μπορείτε να διαβάσετε εδώ για τις πολλές αιτίες του DCM .

Θεραπεία φαρμάκου του DCM

Βήτα αποκλειστές. Οι αναστολείς της βήτα μειώνουν την υπερβολική πίεση στην κακή καρδιά και έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν σημαντικά τη συνολική καρδιακή λειτουργία, τα συμπτώματα και την επιβίωση των ασθενών με DCM. Οι αναστολείς της βήτα θεωρούνται τώρα ένα στήριγμα στη θεραπεία του DCM. Το Coreg (καρβεδιλόλη), η τοπολ (metoprolol) και το Ziac (δισοπρολόλη) είναι οι βήτα αναστολείς που χρησιμοποιούνται συχνότερα στο DCM, αλλά υπάρχουν και αρκετοί άλλοι.

Διουρητικά. Τα διουρητικά , ή τα «υδατικά χάπια», αποτελούν τον πυλώνα της θεραπείας για τα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτά τα φάρμακα αυξάνουν την απομάκρυνση του νερού μέσω των νεφρών και μειώνουν την κατακράτηση υγρών και το οίδημα που συμβαίνει συχνά στο DCM. Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα διουρητικά περιλαμβάνουν το Lasix (φουροσεμίδη) και το Bumex (βουμετανίδη).

Η κύρια παρενέργεια τους είναι ότι μπορούν να προκαλέσουν χαμηλά επίπεδα καλίου, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακές αρρυθμίες .

Αναστολείς ΜΕΑ. Οι αναστολείς ΜΕΑ (φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο μετατροπής της αγγειοτενσίνης ) έχουν αποδειχθεί πολύ αποτελεσματικά για τη βελτίωση τόσο των συμπτωμάτων όσο και της επιβίωσης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Οι κύριες παρενέργειες είναι ο βήχας ή η χαμηλή αρτηριακή πίεση , αλλά οι περισσότεροι άνθρωποι με DCM ανέχονται καλά αναστολείς ΜΕΑ.

Συνήθως χρησιμοποιούμενοι αναστολείς ACE περιλαμβάνουν το Vasotec (εναλαπρίλη), το Altace (ramipril), το Accupril (quinapril), το Lotensin (benazepril) και το Prinivil (λισινοπρίλη).

Αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης II (ARBS). Τα ARBS είναι φάρμακα που λειτουργούν παρόμοια με τους αναστολείς του ACE. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε άτομα με DCM που δεν μπορούν να λάβουν αναστολείς ΜΕΑ. Τα ARBS που έχουν εγκριθεί για καρδιακή ανεπάρκεια περιλαμβάνουν το Atacand (candesartan) και το Diovan (βαλσαρτάνη).

Ανταγωνιστές αλδοστερόνης. Το Aldactone (σπειρονολακτόνη) και το Inspra (επλερενόνη) είναι ανταγωνιστές αλδοστερόνης, μια άλλη κατηγορία φαρμάκων που αποδεικνύεται πειστικά ότι βελτιώνει την επιβίωση σε ορισμένα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια. Όταν μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια, ένα από αυτά τα φάρμακα συνιστάται γενικά, εκτός από τους αναστολείς ΜΕΑ (ή φάρμακο ARB) και το βήτα αναστολέα, στα άτομα με DCM. Ωστόσο, εάν ο ασθενής έχει μειωμένη νεφρική λειτουργία, αυτά τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν σημαντική υπερκαλιαιμία (υψηλά επίπεδα καλίου). Οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης πρέπει να χρησιμοποιηθούν με μεγάλη προσοχή, εάν όχι καθόλου, όταν η νεφρική λειτουργία δεν είναι φυσιολογική.

Υδραλαζίνη συν νιτρικά. Σε άτομα με DCM που παρουσιάζουν επίμονα συμπτώματα, παρά τους β-αναστολείς, τους αναστολείς ACE και τα διουρητικά, ο συνδυασμός υδραλαζίνης με ένα από του στόματος νιτρικό άλας (όπως το ισοσορβίδιο) μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα.

Αναστολέας της μηδριλυσίνης. Ο πρώτος από τους αναστολείς της λιποπρωτεΐνης (μια νέα τάξη φαρμάκων) εγκρίθηκε για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας από το FDA το 2015. Το φάρμακο αυτό, το Entresto , είναι στην πραγματικότητα ένας συνδυασμός ενός ARB (βαλσαρτάνη) με έναν αναστολέα της ουρλιπίνης (sacubitril) . Οι πρώτες μελέτες με το Entresto ήταν αρκετά ελπιδοφόρες και ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν ότι θα έπρεπε να χρησιμοποιηθεί στη θέση ενός αναστολέα του ΜΕΑ ή του ARB. Ωστόσο, η εμπειρία με το φάρμακο παραμένει περιορισμένη και οι μακροπρόθεσμες παρενέργειες εξακολουθούν να αποτελούν ερωτηματικό . Επίσης, το φάρμακο είναι πολύ ακριβό. Έτσι γενικά η χρήση του σήμερα είναι κυρίως σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν ή να αποτύχουν να ανταποκριθούν επαρκώς στους αναστολείς ΜΕΑ ή σε ARB.

Καθώς συσσωρεύεται περισσότερη εμπειρία με το Entresto, η χρήση του πιθανότατα θα αυξηθεί.

Ivabradine . Το Ivabradine είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για να επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό. Χρησιμοποιείται σε συνθήκες όπως η ακατάλληλη φλεβοκομβική ταχυκαρδία , όπου ο καρδιακός ρυθμός είναι ανεπαρκώς αυξημένος. Τα άτομα με DCM μπορούν επίσης να έχουν καρδιακούς ρυθμούς ηρεμίας που είναι σημαντικά υψηλότεροι από ότι θεωρούνται φυσιολογικοί και υπάρχουν ενδείξεις ότι η μείωση αυτού του αυξημένου καρδιακού ρυθμού με ivabradine μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα. Οι περισσότεροι καρδιολόγοι θεωρούν τη χρήση ivabradine σε άτομα που βρίσκονται σε μέγιστη θεραπεία με άλλα φάρμακα (συμπεριλαμβανομένου ενός βήτα αποκλεισμού) και που εξακολουθούν να έχουν καρδιακό ρυθμό ηρεμίας πάνω από 70 παλμούς ανά λεπτό.

Διγοξίνη. Ενώ τις προηγούμενες δεκαετίες η διγοξίνη θεωρήθηκε βασικό στοιχείο για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, τα πραγματικά πλεονεκτήματά της στη θεραπεία του DCM φαίνονται τώρα περιθωριακά. Οι περισσότεροι γιατροί το συνταγογραφούν μόνο εάν τα αποτελεσματικότερα φάρμακα δεν φαίνονται επαρκή.

Ινοτροπικά φάρμακα. Τα ινοτροπικά φάρμακα είναι ενδοφλέβια φάρμακα που ωθούν τον καρδιακό μυ να δουλέψει σκληρότερα και έτσι να αντλήσει περισσότερο αίμα. Πριν από χρόνια υπήρχε πολύς ενθουσιασμός για αυτά τα φάρμακα, καθώς σχεδόν πάντα προκαλούν άμεση βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας. Δύο ειδικά ινοτροπικά φάρμακα (milrinone και dobutamine) χρησιμοποιήθηκαν αρκετά για τη σταθεροποίηση των ατόμων με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και χρησιμοποιήθηκαν επίσης στη μακροχρόνια θεραπεία ορισμένων ατόμων με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, οι μετέπειτα μελέτες έδειξαν ότι τα άτομα που έλαβαν θεραπεία με ινοτροπικά φάρμακα - παρά τη συμπτωματική βελτίωση που γνώρισαν συχνά - είχαν σημαντικά αυξημένη θνησιμότητα. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σήμερα πολύ σπάνια και μόνο σε άτομα με πολύ σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια που δεν ανταποκρίθηκαν σε πολλές άλλες θεραπείες.

Θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού

Η θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT) είναι μια μορφή καρδιακής βηματοδότησης που διεγείρει και τις δύο κοιλίες (δεξιά και αριστερά) ταυτόχρονα. (Οι τυπικοί βηματοδότες διεγείρουν μόνο τη δεξιά κοιλία.) Ο σκοπός του CRT είναι να συντονίσει τη συστολή των κοιλιών, προκειμένου να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της καρδιάς. Μελέτες με CRT δείχνουν ότι αυτή η θεραπεία, σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, έχει ως αποτέλεσμα σημαντικές βελτιώσεις στην καρδιακή λειτουργία και τα συμπτώματα, μειώνει τις νοσηλείες και παρατείνει τη ζωή. Οποιοσδήποτε ασθενής με DCM και ένα σημαντικό μπλοκ κλάδων δέσμης θα πρέπει να εξετάζεται για CRT.

Εμφυτεύσιμη θεραπεία απινιδωτή

Δυστυχώς, οι ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό DCM έχουν αυξημένο κίνδυνο ξαφνικού καρδιακού θανάτου από κοιλιακές αρρυθμίες . Ο εμφυτεύσιμος απινιδωτής cardioverter (ICD) έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τη θνησιμότητα σε ορισμένα άτομα με DCM που έχουν σημαντικά μειωμένα κλάσματα εξώθησης της αριστερής κοιλίας . Εάν έχετε DCM, θα πρέπει να συζητήσετε με το γιατρό σας εάν ένα ΔΟΚ είναι κάτι που θα έπρεπε να εξεταστεί στην περίπτωσή σας.

Καρδιακή μεταμόσχευση

Η επιτυχία της καρδιακής μεταμόσχευσης βελτιώθηκε αξιοσημείωτα τις τελευταίες δεκαετίες. Ωστόσο, λόγω της δραστικής φύσης της θεραπείας και του γεγονότος ότι οι καρδιές των δωρητών βρίσκονται σε πολύ μικρή ποσότητα, η καρδιακή μεταμόσχευση προορίζεται για τους πολύ ασθενέστερους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα περισσότερα κέντρα μεταμόσχευσης καρδιάς διαπίστωσαν ότι πολλοί ασθενείς τους αναφέρθηκαν με "καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου" δεν έχουν ποτέ λάβει ποτέ τη θεραπεία επιθετικής καρδιακής ανεπάρκειας που χρειάζονται - και όταν θεσμοθετηθεί επιθετική θεραπεία, βελτιώνονται ουσιαστικά και δεν χρειάζονται πλέον μεταμόσχευση καρδιάς.

Πειραματική Θεραπεία

Διεξάγονται πολλές έρευνες για να καθοριστεί εάν η γονιδιακή θεραπεία ή η θεραπεία με βλαστοκύτταρα μπορεί να είναι επωφελής για άτομα με DCM. Ενώ και οι δύο από αυτές τις πειραματικές θεραπείες δείχνουν κάποια υπόσχεση, είναι πολύ νωρίς στη διαδικασία αξιολόγησης και δεν είναι γενικά διαθέσιμες για ασθενείς με DCM.

Ένα Word Από

Οι μελέτες συνεχίζουν να δείχνουν ότι η πλειοψηφία των ατόμων με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω του DCM δεν λαμβάνουν όλη τη θεραπεία που πρέπει να λαμβάνουν. Για το λόγο αυτό, αν εσείς ή ο αγαπημένος σας έχει αυτή την προϋπόθεση, βεβαιωθείτε ότι είστε εξοικειωμένοι με όλες τις συνιστώμενες θεραπείες και ότι τις συζητάτε με τον γιατρό σας.

> Πηγές:

> Task Force για τη διάγνωση και τη θεραπεία της οξείας και χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας 2008 της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας, Dickstein K, Cohen-Solal Α, et al. Κατευθυντήριες γραμμές της ΟΚΕ για τη διάγνωση και θεραπεία της οξείας και χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας 2008: η Task Force για τη διάγνωση και θεραπεία της οξείας και χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας 2008 της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας. Αναπτύχθηκε σε συνεργασία με την Ένωση Καρδιοπαθειών της ΟΚΕ (HFA) και εγκρίθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντατικής Φροντίδας (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388.

> Yancy CW, Jessup Μ, Bozkurt Β, et αϊ. 2013 Οδηγία ACCF / AHA για τη διαχείριση της καρδιακής ανεπάρκειας: Σύνοψη: Έκθεση της Αμερικανικής Ακαδημίας Καρδιολογικής Εταιρείας / American Heart Association Task Force σχετικά με τις κατευθυντήριες γραμμές πρακτικής. Κυκλοφορία 2013; 128: 1810.