IST - μια παρεξηγημένη καρδιακή αρρυθμία
Η ακατάλληλη φλεβοκομβική ταχυκαρδία (IST) είναι μια κατάσταση στην οποία ο καρδιακός ρυθμός ενός ατόμου, σε κατάσταση ηρεμίας και κατά τη διάρκεια άσκησης, είναι ανώμαλα αυξημένος χωρίς εμφανή λόγο. Τα άτομα που πάσχουν από IST συχνά έχουν καρδιακή συχνότητα ηρεμίας μεγαλύτερη από 100 παλμούς ανά λεπτό και με ακόμη ελάχιστη άσκηση ο καρδιακός ρυθμός αυξάνεται συχνά σε πολύ υψηλά επίπεδα. Αυτοί οι ανεπαρκώς αυξημένοι καρδιακοί ρυθμοί συνήθως συνοδεύονται από συμπτώματα αίσθημα παλμών , κόπωση και δυσανεξία στην άσκηση.
Επειδή ο καρδιακός ρυθμός στο IST δημιουργείται από τον κόλπο κόλπων (η καρδιακή δομή που ελέγχει τον κανονικό καρδιακό ρυθμό), το IST δεν συσχετίζεται με ένα μη φυσιολογικό ηλεκτρικό μοτίβο στο ΗΚΓ .
ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Ενώ το IST μπορεί να συμβεί σε οποιονδήποτε, είναι πολύ συχνότερο στους νεότερους ενήλικες και επηρεάζει τις γυναίκες πιο συχνά από τους άνδρες. Η «μέση» πάσχουσα από ΤΚΠ είναι μια γυναίκα στη δεκαετία της δεκαετίας του '20 ή στις αρχές της δεκαετίας του '30 που έχει συμπτώματα από μήνες έως χρόνια. Εκτός από τα πιο εμφανή συμπτώματα αίσθημα παλμών, κόπωσης και δυσανεξίας στη σωματική άσκηση, το IST συσχετίζεται συχνά με πλήθος άλλων συμπτωμάτων όπως ορθοστατική υπόταση (μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά την παραμονή), θολή όραση, ζάλη , μυρμήγκιασμα, δύσπνοια αναπνοή) και εφίδρωση.
Με το IST, ο καρδιακός ρυθμός ηρεμίας είναι συχνότερα μεγαλύτερος από 100 παλμούς ανά λεπτό, αλλά κατά τη διάρκεια του βαθιούς ύπνου μπορεί να πέσει σε 80 ή 90 παλμούς ανά λεπτό ή ακόμα και χαμηλότερα. Με ακόμη και ελάχιστη προσπάθεια, ο καρδιακός ρυθμός επιταχύνεται γρήγορα έως και 140 ή 150 παλμούς ανά λεπτό.
Οι αίσθημα παλμών είναι ένα εμφανές σύμπτωμα, παρόλο που (όπως συμβαίνει συχνά) δεν συμβαίνουν "παθολογικά" καρδιακά κτυπήματα. (Δηλαδή, κάθε κτύπος της καρδιάς προέρχεται από τον κόλπο κόλπων, όπως συμβαίνει και με τον φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό.) Τα συμπτώματα που βιώνουν οι πάσχοντες από ΤΚΠ μπορεί να είναι αρκετά αναπηρικά και άγχος.
Το IST αναγνωρίστηκε ως σύνδρομο μόλις το 1979 και έχει γίνει γενικά αποδεκτό ως πραγματική ιατρική οντότητα μόνο από τα τέλη της δεκαετίας του '80. Και ακόμα και σήμερα, ενώ το IST είναι πλήρως αναγνωρισμένο ως μια πραγματική ιατρική κατάσταση από κάθε πανεπιστημιακό ιατρικό κέντρο, πολλοί ασκούντες ιατρός είτε δεν το έχουν ακούσει ούτε το γράφουν ως ψυχολογικό πρόβλημα (δηλαδή «άγχος»).
Αιτίες
Το βασικό ερώτημα φαίνεται να είναι αν το IST αντιπροσωπεύει μια πρωτογενή διαταραχή του κόλπου κόλπου ή αν, αντιθέτως, αντιπροσωπεύει μια γενικότερη διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος - μια κατάσταση που ονομάζεται δυσουνονομία . (Το αυτόνομο νευρικό σύστημα διαχειρίζεται τις "ασυνείδητες" σωματικές λειτουργίες, όπως η πέψη, η αναπνοή και ο καρδιακός ρυθμός.)
Τα άτομα που πάσχουν από IST είναι υπερευαίσθητα στην αδρεναλίνη. λίγη αδρεναλίνη (όπως μια μικρή προσπάθεια) προκαλεί μια έντονη αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Ενώ υπάρχουν πράγματι αποδείξεις ότι υπάρχουν δομικές αλλαγές στον κόλπο κόλπων στο IST, πολλά άλλα στοιχεία υποδεικνύουν ότι σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς υπάρχει μια γενικότερη διαταραχή που επηρεάζει το αυτόνομο νευρικό σύστημα. (Μια πιο γενική δυσατονομιλία θα εξηγούσε γιατί τα συμπτώματα με ΤΚΠ φαίνονται πιο συχνά σε σχέση με την αύξηση του καρδιακού ρυθμού.) Είναι η ιδέα ότι ο κόλπος του κόλπου είναι εγγενώς ανώμαλος που έχει οδηγήσει τους ηλεκτροφυσιολόγους να καταφύγουν στην αφαίρεση του κόλπου μια θεραπεία για το IST (περισσότερες πληροφορίες παρακάτω).
Διάγνωση
Αρκετές άλλες ειδικές και θεραπεύσιμες ιατρικές διαταραχές μπορεί να συγχέονται με το IST και σε ένα άτομο που παρουσιάζει μια ανώμαλη φλεβοκομβική ταχυκαρδία, αυτές οι άλλες αιτίες πρέπει να αποκλειστούν. Αυτές οι διαταραχές περιλαμβάνουν αναιμία , πυρετό, λοιμώξεις, υπερθυρεοειδισμό , φαιοχρωμοκύτωμα , προκαλούμενη από διαβήτη δυσουνονομία και κατάχρηση ουσιών. Αυτές οι καταστάσεις γενικά μπορούν να αποκλειστούν με γενική ιατρική αξιολόγηση και με εξετάσεις αίματος και ούρων.
Επιπλέον, άλλες καρδιακές αρρυθμίες -συχνά συχνά, ορισμένοι τύποι υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (SVT) - μπορεί μερικές φορές να συγχέονται με το IST. Συνήθως δεν είναι δύσκολο για έναν γιατρό να αναφέρει τη διαφορά μεταξύ του SVT και του IST εξετάζοντας προσεκτικά ένα ΗΚΓ και λαμβάνοντας ένα διεξοδικό ιατρικό ιστορικό.
Η διάκριση αυτή είναι πολύ σημαντική επειδή η θεραπεία του SVT είναι αρκετά συχνά σχετικά απλή.
Θεραπείες
Drug Therapy
Σε πολλούς ασθενείς με ΤΚΠ, η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να είναι λογικά αποτελεσματική. Αλλά η επίτευξη βέλτιστων αποτελεσμάτων συχνά απαιτεί δοκιμασίες και σφάλματα με διάφορες φαρμακευτικές αγωγές, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό.
Οι βήτα-αναστολείς εμποδίζουν την επίδραση της αδρεναλίνης στον κόλπο του κόλπου και επειδή τα άτομα με IST έχουν υπερβολική ανταπόκριση στην αδρεναλίνη, η χρήση β-αναστολέων είναι λογική. Αυτά τα φάρμακα συχνά βοηθούν αρκετά στη μείωση των συμπτωμάτων του IST.
Οι αναστολείς του ασβεστίου μπορούν να επιβραδύνουν άμεσα τη δράση του κόλπου, αλλά έχουν μόνο οριακά αποτελεσματική για τη θεραπεία του IST.
Το φάρμακο ivabradine έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη θεραπεία ασθενών με IST. Η ιβαβραδίνη επηρεάζει άμεσα τον "ρυθμό πυροδότησης" του κόλπου, μειώνοντας έτσι τον καρδιακό ρυθμό. Η ιβαβραδίνη εγκρίνεται στις ΗΠΑ ως θεραπεία για στηθάγχη και για καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν βήτα αναστολείς, αλλά όχι για IST. Ωστόσο, είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματικό με άλλα φάρμακα και πολλοί ειδικοί συστήνουν το ivabradine ως χρήσιμη θεραπεία για αυτή την πάθηση. Επιπλέον, αρκετές επαγγελματικές οργανώσεις υποστηρίζουν τώρα επίσης τη χρήση της για το IST.
Πολλοί καρδιολόγοι τείνουν να μην προσυπογράφουν τη θεωρία της «γενικευμένης αυτόνομης δυσλειτουργίας» της ΤΚΠ και συνεπώς δεν έχουν δοκιμάσει συνταγογραφούμενα φάρμακα που έχουν βοηθήσει σε ασθενείς με άλλες μορφές δυσουνοτομίας. Εντούτοις, καθώς υπάρχει συχνή αλληλεπικάλυψη μεταξύ του IST και των άλλων συνδρόμων δυσουνονομίας (ειδικά του POTS και της αγγειοσκοπικής συγκοπής ), τα φάρμακα που είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία αυτών των καταστάσεων μπορεί μερικές φορές να είναι χρήσιμα στη θεραπεία ασθενών με ΤΚΠ. Αυτά τα φάρμακα μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Το Florinef , το οποίο είναι φάρμακο που προκαλεί κατακράτηση νατρίου. Ορισμένα δυσουνοτομικά σύνδρομα, ειδικά το POTS και το αγγειακό άλγος, έχουν αποδειχθεί ότι σχετίζονται με μειώσεις του όγκου του αίματος και ένα φάρμακο που διατηρεί το νάτριο μπορεί να αυξήσει τον όγκο του αίματος προς το φυσιολογικό και να μειώσει τα συμπτώματα.
- Midodrine , ένα φάρμακο που προκαλεί αύξηση του αγγειακού τόνου, βοηθώντας στην πρόληψη της χαμηλής αρτηριακής πίεσης.
- Οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (οικογένεια φαρμάκων Prozac) χρησιμοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία της κατάθλιψης και του άγχους, αλλά έχουν αποδειχθεί χρήσιμοι και για τη θεραπεία πολλών από τα σύνδρομα δυσαυτονομίας.
Συχνά, τα συμπτώματα του IST μπορούν να ελεγχθούν σε λογικό βαθμό με τη χρήση ενός συνδυασμού φαρμάκων. Γενικά, δοκιμάζονται πρώτα οι β-αναστολείς και η ιβαβραδίνη προστίθεται (ή υποκαθίσταται) εάν ο β-αναστολέας δεν ελέγχει επαρκώς τα συμπτώματα. Ωστόσο, η αποτελεσματική φαρμακευτική θεραπεία απαιτεί συχνά επιμονή, δουλεύοντας με βάση δοκιμές και σφάλματα. Πρέπει να υπάρχει κάποια υπομονή, κατανόηση και εμπιστοσύνη μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς. Αυτό είναι δύσκολο να επιτευχθεί εάν ο γιατρός σκέφτεται ότι ο ασθενής είναι απλώς καρύδι. Προκειμένου να αντιμετωπιστεί επιτυχώς, τα άτομα που πάσχουν από IST (και από άλλες δυσουνοτομίες) πρέπει συχνά να κάνουν μια σωστή ποσότητα γιατρών.
Μη Φαρμακευτική Θεραπεία
Αυξήστε την πρόσληψη αλατιού. Αυτό θα πρέπει να γίνει με την έγκριση του γιατρού σας, λόγω της τρέχουσας προκατάληψής μας υπέρ της δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο. Αλλά το αλάτι αυξάνει τον όγκο του αίματος και στο βαθμό που ένας μειωμένος όγκος αίματος συμβάλλει στα συμπτώματα, η αύξηση της πρόσληψης αλατιού μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων στο IST.
Αποκοπή κόλπων κόλπων. Πολλοί καρδιολόγοι, και ειδικότερα ηλεκτροφυσιολόγοι, έχουν επηρεαστεί σε μεγάλο βαθμό από τα δεδομένα που υποδηλώνουν ότι το IST είναι κυρίως μια διαταραχή του κόλπου (σε αντίθεση με μια γενικευμένη διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος). Αυτή η πεποίθηση έχει δημιουργήσει ένα ορισμένο ποσό ενθουσιασμού για τη χρήση της θεραπείας κατά της αφαίρεσης (μια τεχνική στην οποία ένα μέρος του καρδιακού ηλεκτρικού συστήματος είναι καυτηριασμένο μέσω ενός καθετήρα) για να τροποποιήσει τη λειτουργία ή ακόμη και να καταστρέψει τον κόλπο κόλπων.
Η αποκοπή κόλπων κόλπων έχει μέχρι στιγμής επιτύχει περιορισμένη μόνο επιτυχία. Ενώ αυτή η διαδικασία μπορεί να εξαλείψει το IST σε ποσοστό έως 80% των ατόμων αμέσως μετά τη διαδικασία, το IST επανέρχεται μέσα σε λίγους μήνες στη μεγάλη πλειοψηφία αυτών των ατόμων.
Αναμονή. Μία λογική μη φαρμακολογική προσέγγιση για τη διαχείριση του IST είναι να μην κάνουμε τίποτα. Ενώ η φυσική ιστορία αυτής της διαταραχής δεν έχει τεκμηριωθεί επισήμως, φαίνεται ότι το IST τείνει να βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου στους περισσότερους ανθρώπους. Το "να μην κάνετε τίποτα" μπορεί να μην είναι επιλογή σε άτομα που είναι σοβαρά συμπτωματικά, αλλά πολλά άτομα με μόνο ήπια IST μπορούν να ανεχθούν τα συμπτώματά τους μόλις βεβαιωθούν ότι δεν έχουν απειλητική για τη ζωή καρδιακή διαταραχή και ότι το πρόβλημα είναι πιθανό να βελτιωθεί από μόνο του τελικά.
Η κατώτατη γραμμή
Μόλις διαγνωσθεί το IST και διαπιστώνεται ότι απλά η «αναμονή» δεν πρόκειται να είναι μια κατάλληλη προσέγγιση, οι περισσότεροι εμπειρογνώμονες σήμερα συνιστούν να αρχίσουμε με φαρμακευτική θεραπεία. Συνήθως, θα επιχειρηθεί πρώτα ένας βήτα αποκλειστής, ακολουθούμενος από μια δοκιμή της ivabradine (είτε μόνος είτε σε συνδυασμό με ένα βήτα αναστολέα). Εάν αυτές οι δοκιμές αποτύχουν να ελέγξουν τα συμπτώματα, μπορούν να δοκιμαστούν αρκετά άλλα φάρμακα και συνδυασμός φαρμάκων. Οι περισσότεροι εμπειρογνώμονες συνιστούν τώρα θεραπεία αποτρίχωσης μόνο εάν τουλάχιστον δύο δοκιμές με φάρμακα έχουν αποτύχει.
> Πηγές:
> Σελίδα RL, Joglar JA, Caldwell ΜΑ, et αϊ. 2015 Οδηγία ACC / AHA / HRS για τη διαχείριση ενηλίκων ασθενών με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία: Έκθεση της Αμερικανικής Ακαδημίας Καρδιολογίας / Αμερικανικής Καρδιολογικής Ομάδας για τις κατευθυντήριες γραμμές της Κλινικής Πρακτικής και της Εταιρείας Καρδιακού Ρυθμού. Κυκλοφορία 2016; 133: e506.
> Schulze, V, Steiner, S, Hennersdorf, Μ, Strauer, ΒΕ. Ivabradine ως εναλλακτική θεραπευτική δοκιμή στη θεραπεία της ακατάλληλης φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας: μια αναφορά περίπτωσης. Cardiology 2008; 110: 206.
> Sheldon RS, Grubb ΒΡ 2η, Olshansky Β, et al. 2015 Δήλωση συναίνεσης εμπειρογνωμόνων για τη διάγνωση και θεραπεία του συνδρόμου της ορθοστατικής ταχυκαρδίας, της ακατάλληλης ταχυκαρδίας του κόλπου και του αγγειακού συγχρονισμού. Καρδιακός ρυθμός 2015; 12: e41.