Είναι μια χρήσιμη θεραπεία για την επαναστένωση;
Η αγγειοπλαστική και η ενδοπρόθεση έχουν φέρει επανάσταση στον τρόπο θεραπείας της στεφανιαίας νόσου , αλλά αυτές οι θεραπείες έχουν εισαγάγει ένα νέο είδος προβλήματος στο μίγμα. Αυτό είναι το πρόβλημα της επαναστένωσης - επαναλαμβανόμενου αποκλεισμού στο σημείο της θεραπείας. Στις αρχές της δεκαετίας του 2000, η βραχυθεραπεία ή η ακτινοθεραπεία στεφανιαίας αρτηρίας, αποτέλεσε μια πολλά υποσχόμενη νέα θεραπεία για την επαναστένωση.
Αλλά ενώ η βραχυθεραπεία ήταν (και εξακολουθεί να είναι) αρκετά αποτελεσματική για την επαναστένωση, τώρα έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από τη χρήση των ενδοπροθέσεων που εκπέμπουν φάρμακα .
Η επαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική ή στεντ προκαλείται από την υπερβολική ανάπτυξη ιστού στο σημείο της θεραπείας. Προκαλείται από μια υπερβολική αντίδραση επούλωσης, προκαλώντας πολλαπλασιασμό των "ενδοθηλιακών" κυττάρων που κανονικά ευθυγραμμίζουν τα αιμοφόρα αγγεία. Αυτή η ανάπτυξη ιστού μπορεί να αποφράξει σταδιακά την αρτηρία.
Η βραχυθεραπεία μπορεί να θεραπεύσει την επαναστένωση, εξοντώντας τα περίσσεια των κυττάρων και εμποδίζοντας την περαιτέρω ανάπτυξη ιστού.
Πώς εφαρμόζεται η βραχυθεραπεία;
Η βραχυθεραπεία χορηγείται κατά τη διάρκεια μιας ειδικής διαδικασίας καθετηριασμού της καρδιάς. Η ίδια η ακτινοβολία παρέχεται από έναν ειδικό τύπο καθετήρα σχεδιασμένο να εφαρμόζει ακτινοβολία μέσα από τη στεφανιαία αρτηρία. Ο καθετήρας περνιέται στις στεφανιαίες αρτηρίες και κατά μήκος του μπλοκαρίσματος που προκαλείται από την επαναστένωση. Μόλις η στοχευμένη περιοχή «αγκιστρωθεί» από τον καθετήρα, εφαρμόζεται η ακτινοβολία.
Δύο ποικιλίες ακτινοβολίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν: ακτινοβολία γάμμα και βήτα ακτινοβολία. Και τα δύο είδη ακτινοβολίας είναι σχετικά δύσκολες στη χρήση και απαιτούν την ύπαρξη ειδικού εξοπλισμού στο εργαστήριο, υιοθετώντας ειδικές προληπτικές διαδικασίες και ειδικά εκπαιδευμένα άτομα, που συνήθως περιλαμβάνουν έναν ογκολόγο ακτινοβολίας.
Οι καρδιολόγοι που έχουν χρησιμοποιήσει βραχυθεραπεία συμφωνούν ότι το κλειδί για την επιτυχία είναι η εμπειρία του χειριστή. Πρόκειται για πολύπλοκες διαδικασίες που απαιτούν περισσότερο από τη συνήθη εμπειρία του τυπικού παρεμβατικού καρδιολόγου.
Αποτελεσματικότητα
Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η βραχυθεραπεία λειτουργεί καλά στην ανακούφιση της επαναστένωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες και στη μείωση του κινδύνου περαιτέρω επαναστένωσης. Επιπλέον, οι μελέτες φαίνεται να δείχνουν ότι οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επαναστένωσης (όπως άτομα με διαβήτη ), φαίνεται να αποκομίζουν το μεγαλύτερο όφελος από την ακτινοθεραπεία.
Προβλήματα
Η βραχυθεραπεία δεν είναι χωρίς προβλήματα. Ένα μοναδικό πρόβλημα που παρατηρήθηκε με τη βραχυθεραπεία ήταν το «εφέ της άκρης» - η εμφάνιση νέων μπλοκαρίδων σε κάθε άκρο του πεδίου ακτινοβολίας (περιοχή επεξεργασμένη με ακτινοβολία). Αυτή η βλάβη της επίδρασης του άκρου, η οποία παίρνει την εμφάνιση μιας μπάρας ή ενός "περιτυλίγματος καραμελών" όταν εμφανίζεται με αγγειογραφία, είναι ένα σημαντικό αρνητικό αποτέλεσμα το οποίο είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Αυτές οι αλλοιώσεις της επίδρασης άκρων πιθανότατα προκαλούνται από υποβέλτιστη τοποθέτηση του καθετήρα κατά τη χορήγηση της βραχυθεραπείας.
Επίσης, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με βραχυθεραπεία φαίνεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης αργής στεφανιαίας αρτηρίας (θρόμβος αίματος).
Συνήθως, εάν εμφανιστεί θρόμβωση μετά από αγγειοπλαστική ή στεντ, εμφανίζεται συνήθως εντός 30 ημερών από τη διαδικασία. Ωστόσο, η όψιμη θρόμβωση (που εμφανίζεται μετά τις αρχικές 30 ημέρες) παρατηρείται στο 10% περίπου των ασθενών που λαμβάνουν βραχυθεραπεία. Αυτή η καθυστερημένη θρόμβωση συνήθως σχετίζεται με έμφραγμα του μυοκαρδίου (καρδιακή προσβολή ) ή ασταθή στηθάγχη . Για να μειώσετε αυτόν τον κίνδυνο, συνιστώνται αραιωτικά αίματος για τουλάχιστον ένα χρόνο μετά τη βραχυθεραπεία.
Γιατί η βραχυθεραπεία χρησιμοποιείται τόσο σπάνια σήμερα;
Η επαναστένωση ήταν το μεγαλύτερο άλυτο πρόβλημα στις πρώτες ημέρες της αγγειοπλαστικής και του στεντ και για αρκετά χρόνια η βραχυθεραπεία έμοιαζε με έναν πολλά υποσχόμενο τρόπο αντιμετώπισης της επαναστένωσης.
Ωστόσο, χρησιμοποιείται τώρα μόνο σπάνια.
Η εμφάνιση των ενδοπροθέσεων έκλουσης φαρμάκων κατέστησε γρήγορα βραχυθεραπεία σχεδόν παρωχημένη. Μελέτες που συνέκριναν απευθείας την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της βραχυθεραπείας με ενδοπροθέσεις έκπλυσης φαρμάκων για τη θεραπεία της επαναστένωσης έδειξαν αρκετά οριστικά ότι τα στεντ παρέχουν καλύτερα αποτελέσματα. Επιπλέον, οι καρδιολόγοι είναι άνετοι για την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων και οι ενδοπροθέσεις δεν απαιτούν την ταλαιπωρία, τα έξοδα και την εξειδικευμένη εμπειρία που απαιτείται από τη βραχυθεραπεία. Δεν χρειάστηκε πολύς χρόνος για τη βραχυθεραπεία να πέσει σε μεγάλο βαθμό από το χάρτη.
Παρόλα αυτά, η βραχυθεραπεία είναι αποτελεσματική και λογικά ασφαλής και έχει εγκριθεί για χρήση από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων. Ορισμένα εξειδικευμένα κέντρα το προσφέρουν ως επιλογή για τη θεραπεία της επαναστένωσης.
Σήμερα, η βραχυθεραπεία θεωρείται γενικά ως επιλογή μόνο για ασθενείς που είχαν υποτροπιάζουσα επαναστένωση μετά την ενδοπρόθεση και στους οποίους οι ενδοπροθέσεις είχαν αποτύχει να εξαλείψουν το πρόβλημα. Για να λάβουν βραχυθεραπεία, αυτοί οι ασθενείς πρέπει να αναφερθούν σε ένα από τα λίγα κέντρα που προσφέρουν ακόμα αυτό το είδος θεραπείας.
Πηγές:
Teirstein PS, Massullo V, Jani S, et αϊ. Τριετής κλινική και αγγειογραφική παρακολούθηση μετά από ενδοκοιλιακή ακτινοβολία: αποτελέσματα τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής. Circulation 2000; 101: 360.
Sapirstein W, Zuckerman Β, Dillard J. FDA έγκριση της βραχυθεραπείας στεφανιαίας αρτηρίας. N Engl J Med 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, Teirstein PS, Satler L, et αϊ. 3ετή παρακολούθηση του πειράματος SISR (Σιρόλιμους-εκτονωτικά στεντς έναντι αγγειακής βραχυθεραπείας για ενδοστερίνη). JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 439.