Συμπτωματική βραδυκαρδία στο πεδίο

Ατροπίνη ή βηματοδότηση;

Στα περισσότερα νοσοκομεία έκτακτης ανάγκης σε νοσοκομεία έκτακτης ανάγκης γύρω από τις Ηνωμένες Πολιτείες, υπάρχουν δύο επιλογές για την άμεση θεραπεία της συμπτωματικής βραδυκαρδίας που διατίθενται στους παραμέτρους : διαδερμική βηματοδότηση (TCP) ή ενδοφλέβια χορήγηση θειικής ατροπίνης. Σε πολλά συστήματα, υπάρχει συζήτηση σχετικά με το ποια μέθοδος θεραπείας προτιμάται. Αυτό είναι ένα εξαιρετικό παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο η ιατρική που βασίζεται σε τεκμήρια κυμαίνεται μεταξύ θεραπειών για κάποιους όρους που βασίζονται στον σωρό των δεδομένων που συσσωρεύεται στη μία πλευρά της συζήτησης ή στην άλλη.

Συμπτωματική βραδυκαρδία

Η βραδυκαρδία (αργός καρδιακός ρυθμός) ορίζεται τυπικά ως ρυθμός παλμού μικρότερος από 50 κτύπους ανά λεπτό (BPM). Ανησυχούμε όταν ένας ασθενής με βραδυκαρδία έχει συμπτώματα που μπορεί να οφείλονται στον αργό ρυθμό παλμών ή ο ασθενής έχει συμπτώματα που προκαλούνται από το ίδιο πράγμα που προκαλεί βραδυκαρδία. Είτε έτσι είτε αλλιώς, ο ασθενής λέγεται ότι έχει συμπτωματική βραδυκαρδία. Τα συμπτώματα που συνοδεύουν βραδυκαρδία και θεωρούνται σημαντικά περιλαμβάνουν:

• Υπόταση (χαμηλή αρτηριακή πίεση)
• Πόνος στο στήθος
• Δυσκολία στην αναπνοή
• Ζάλη
• Συγκοπή
• Σύγχυση

Μερικοί λαοί, ιδιαίτερα οι αθλητές αντοχής, μπορούν να έχουν καρδιακούς ρυθμούς ανάπαυσης που είναι βραδύτεροι από 50 BPM και ενώ αυτό είναι τεχνικά βραδυκαρδία, έρχεται χωρίς συμπτώματα (ασυμπτωματικό).

Ασταθής ή σταθερή συμπτωματική βραδυκαρδία

Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες: αιμοδυναμικά ασταθή έναντι αιμοδυναμικής σταθερότητας. Οι αιμοδυναμικά ασταθείς βραδυκαρδίες αναφέρονται σε εκείνες που οδηγούν σε απώλεια της αιμάτωσης και συνοδεύονται από υπόταση ή συμπτώματα που δείχνουν έλλειψη εγκεφαλικής αιμάτωσης (ζάλη, συγκοπή και σύγχυση).

Συνήθως, αυτά τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα της βραδυκαρδίας, οπότε ο καθορισμός της βραδυκαρδίας μπορεί να λύσει τα συμπτώματα.

Ο θωρακικός πόνος και η δύσπνοια μπορούν να συνοδεύσουν είτε αιμοδυναμική σταθερή είτε ασταθή βραδυκαρδία. Σε ασταθή βραδυκαρδία, η έλλειψη διάχυσης μπορεί να είναι η αιτία του θωρακικού άλγους ή της δύσπνοιας.

Σε σταθερή βραδυκαρδία, άλλες καρδιακές παθήσεις θα μπορούσαν να οδηγήσουν τόσο στα συμπτώματα όσο και στη βραδυκαρδία. Μερικά συστήματα έκτακτης ιατρικής περίθαλψης θεωρούν βραδυκαρδία σταθερή εάν τα μόνα συνοδευτικά συμπτώματα είναι ο θωρακικός πόνος ή η δύσπνοια. Άλλα συστήματα το θεωρούν ασταθή. Οι παραϊατρικοί ασθενείς πρέπει πάντα να ακολουθούν τα τοπικά πρωτόκολλά τους.

Atrioventricular Block (AVB)

Κάποια βραδυκαρδία μπορεί να οφείλεται σε κακή αγωγή μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (AV) , ο οποίος μεταφέρει την ώθηση που λέει στην καρδιά να συστέλλεται από τους κόλπους (δύο πρώτους θαλάμους) στις κοιλίες (κάτω δύο θάλαμοι). Ο κόμβος AV παρέχει μια μικροσκοπική παύση στη διέγερση του παλμού για να δοθεί χρόνος για το αίμα να συμπιεστεί από τις αρθρώσεις και να γεμίσει εντελώς τις κοιλίες. Μετά από την παύση, η ώθηση στέλνεται κάτω από το Bundle του και επάνω στις ίνες Purkinje , όπου προκαλεί τη σύσπαση των κοιλιών και την ώθηση του αίματος στις αρτηρίες (τον παλμό). Καρδιά μπλοκ (ένας άλλος όρος για AVB) έρχονται σε τρεις βαθμούς.

Το AVB πρώτου βαθμού αυξάνει απλώς τη φυσική παύση που υποτίθεται ότι πρέπει να δημιουργήσει ο κόμβος AV. Ένα AVB πρώτου βαθμού δεν έχει πολύ, αν υπάρχει, αποτέλεσμα στον καρδιακό ρυθμό. Ο ρυθμός σε αυτή την περίπτωση εξακολουθεί να καθορίζεται από τον κόλπο κόλπων που βρίσκεται στον αριστερό αίθριο.

Τα περισσότερα μπλοκ πρώτου βαθμού θεωρούνται αβλαβή.

Υπάρχουν δύο τύποι AVB δευτέρου βαθμού:

1. Ο δεύτερος βαθμός τύπου Ι (επίσης γνωστός ως Wenckebach ) είναι μια προοδευτική επιβράδυνση της αγωγής μέσω του κόμβου AV μέχρις ότου μια ώθηση να μην το κάνει από τους κόλπους στις κοιλίες. Μόλις συμβεί αυτό, η αγωγιμότητα ξεκινάει πιο γρήγορα και στη συνέχεια επιβραδύνεται προοδευτικά πάλι. Αν οι ρίγοι παλμοί συμβαίνουν αρκετά συχνά, μπορεί να μειώσουν το BPM σε λιγότερο από 50. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής έχει AVB δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης τύπου 1 και κάθε τρίτο καρδιακό παλμό δεν συμβαίνει αλλά ο κόλπος κόλπων στέλνει 70 παλμούς ανά λεπτό, ο προκύπτων ρυθμός παλμών θα είναι 46 ανά λεπτό.

1. Ο δεύτερος βαθμός τύπου II δεν είναι προοδευτικός όπως ο τύπος Ι, αλλά εξακολουθεί να έχει ως αποτέλεσμα να μην διεξάγονται κάποιες παρορμήσεις μέσω του κόμβου AV και ένα χαμένο beat. Οι χαμένες κτυπήσεις μπορούν να συμβούν με ένα μοτίβο ή με τυχαίο τρόπο. Είτε έτσι είτε αλλιώς, η απώλεια αρκετών κτύπων ανά λεπτό μπορεί να προκαλέσει τον παλμό να είναι μικρότερος από 50 BPM και θα θεωρείται βραδυκαρδία.

Το AVB τρίτου βαθμού (αποκαλούμενο και πλήρες AVB ή πλήρες μπλοκ καρδιάς ) συμβαίνει όταν οι παρορμήσεις δεν φαίνονται να φτάνουν καθόλου στον κόμβο AV. Σε αυτή την περίπτωση, οι κόλποι θα κτυπηθούν στο τύμπανο του κόλπου, αλλά οι κοιλίες θα κάνουν το δικό τους πράγμα. Οι κοιλίες, που δεν έχουν πιο γρήγορο βηματοδότη για να ακολουθήσουν, θα κτυπήσουν κάπου μεταξύ 20-40 BPM, αρκετή αρκετά αργή για να θεωρηθεί βραδυκαρδία. Παρόλο που ονομάζεται πλήρες μπλοκ, κατά τη διάρκεια του AVB τρίτου βαθμού μπορεί να υπάρχει κάποια αγωγή μέσω του κόμβου AV. Εάν η αγωγιμότητα είναι πολύ αργή, οι κοιλίες δεν θα περιμένουν να δουν αν έρχεται κάτι και θα συμπεριφέρονται με τον ίδιο τρόπο που θα έκαναν αν η αγωγή ήταν αποκλεισμένη. Αυτή η απόχρωση είναι πολύ σημαντική όταν συζητάμε αν θα δοκιμάσουμε ή όχι την ατροπίνη για πλήρεις καρδιακές μονάδες.

Θεραπεία της συμπτωματικής βραδυκαρδίας

Σταθερή βραδυκαρδία αντιμετωπίζεται με τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας της βραδυκαρδίας. Εάν σχετίζεται με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (AMI), η θεραπεία με AMI θα πρέπει να έχει θετική επίδραση στη βραδυκαρδία. Εάν πρόκειται για φαρμακευτική αγωγή, η αφαίρεση ή η προσαρμογή του φαρμάκου θα πρέπει να βοηθήσουν.

Η ασταθής βραδυκαρδία πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα. Η αφυδατωμένη, αιμοδυναμικά ασταθής βραδυκαρδία μπορεί να ξεφύγει από τον έλεγχο - η έλλειψη αιμάτωσης μπορεί να επηρεάσει περαιτέρω την καρδιακή ροή του αίματος. Η μειωμένη διάχυση στον εγκέφαλο μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικά επεισόδια, ζάλη ή σύγχυση.

Υπάρχουν τρεις τρόποι αντιμετώπισης της ασταθούς συμπτωματικής βραδυκαρδίας: αύξηση της αρτηριακής πίεσης (και συνεπώς διάχυσης) με αύξηση του όγκου του υγρού στο καρδιαγγειακό σύστημα, συστολή των περιφερικών αιμοφόρων αγγείων για την ώθηση του αίματος προς ζωτικά όργανα ή αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Η πιο επιτυχημένη θεραπεία χρησιμοποιεί ένα συνδυασμό και των τριών.

Ένας βλωμός IV υγρού που εγχύεται μπορεί να βοηθήσει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης και στη βελτίωση της διάχυσης. Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα, όπως η ντοπαμίνη, μπορούν να βοηθήσουν στην απομάκρυνση του αίματος από την περιφέρεια και να εστιάσουν την πίεση στον πυρήνα, ειδικά στον εγκέφαλο και την καρδιά. Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην αύξηση του καρδιακού ρυθμού, που είναι η πιο άμεση δυνατή θεραπεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, σημαντική αύξηση του καρδιακού ρυθμού θα προέλθει μόνο από τη χορήγηση θειικής ατροπίνης ή θεραπευτικής βηματοδότησης.

Και τώρα, η συζήτηση.

Ατροπίνη ή Διαδερμική Βηματοδότηση

Η American Heart Association συνιστά τη θειική ατροπίνη ως την πρώτη γραμμή θεραπείας για συμπτωματική βραδυκαρδία, ανεξάρτητα από το αν οφείλεται ή όχι στην AVB. Αυτό είναι όπου η απόχρωση των πλήρων καρδιακών μπλοκ έρχεται μέσα. Είναι γενικά πιστεύεται ότι ενώ η ατροπίνη βελτιώνει την αγωγή μέσω του κόμβου AV, δεν θα κάνει τίποτα για ένα πραγματικά πλήρες καρδιακό μπλοκ.

Σχετικά με τη στιγμή που η διαδερμική βηματοδότηση (η δυνατότητα προσωρινής εφαρμογής ενός ηλεκτρικού βηματοδότη εξωτερικά με τη χρησιμοποίηση αυτοκόλλητων επιθεμάτων στο στήθος και / ή στην πλάτη) έγινε διαθέσιμη στους παραϊατρικούς ασθενείς στον τομέα, η χρήση της ατροπίνης άρχισε να προκαλείται. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι. Ο πιο συνηθισμένος λόγος είναι ότι η ατροπίνη αυξάνει τη χρήση οξυγόνου στον καρδιακό μυ, γεγονός που θα μπορούσε να επιδεινώσει ένα AMI. Ο δεύτερος συνηθέστερος λόγος που δίνεται είναι ότι η ατροπίνη δεν επηρεάζει τις πλήρεις καρδιακές μονάδες.

Ωστόσο, κανένας από τους λόγους αυτούς δεν εξετάζεται λεπτομερώς. Δεν υπάρχουν δημοσιευμένα στοιχεία ότι η ατροπίνη, όταν χορηγείται για συμπτωματική βραδυκαρδία, επιδεινώνει το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επίσης, το πλήρες AVB είναι μια εξαιρετικά σπάνια κατάσταση που είναι σχετικά εύκολο να εντοπιστεί μέσω του ΗΚΓ. Ακόμη και αν ένα AVB τρίτου βαθμού είναι εσφαλμένα προσδιορισμένο ή ασαφές και χορηγείται ατροπίνη, στη χειρότερη περίπτωση δεν θα υπάρξει αλλαγή στον καρδιακό ρυθμό και στην καλύτερη περίπτωση, θα υπάρξουν κάποιες βελτιώσεις.

Η απροθυμία χρήσης της ατροπίνης επιδεινώνεται από την πεποίθηση ότι η διαδερμική βηματοδότηση είναι εύκολη στην εφαρμογή στο νοσοκομείο και ότι είναι μια καλοήθης θεραπεία με λίγες παρενέργειες. Στην πράξη, το TCP συχνά εφαρμόζεται λανθασμένα από τους παραϊατρικούς ασθενείς και οι ασθενείς δεν έχουν πάντα θετικά αποτελέσματα ακόμη και όταν ο παραϊατρικός πιστεύει ότι ο βηματοδότης «συλλάβει» (με αποτέλεσμα την κοιλιακή συστολή και έναν παλμό για κάθε ρυθμό ώθησης). Η χρήση του TCP είναι μια δεξιότητα υψηλής ακρίβειας, χαμηλής συχνότητας με σημαντικό δυναμικό για ακατάλληλη εφαρμογή.

Κατώτατη γραμμή: Ιατρική πριν από την Edison

Στο μνημονικό βαρέος τομέας των ιατρικών υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης, αυτή η συζήτηση συχνά διατυπώνεται ως προς το εάν θα χρησιμοποιηθεί η Edison (ηλεκτρική ενέργεια) ή ιατρική (ατροπίνη) για τη θεραπεία της ασταθούς βραδυκαρδίας. Μια παρόμοια συζήτηση - χωρίς τη συζήτηση - υπάρχει για το αν θα χρησιμοποιηθεί το Edison ή ένα φάρμακο για ασταθή ταχυκαρδία.

Το καλύτερο πράγμα που πρέπει να θυμάστε είναι να ακολουθήσετε την American Heart Association και να δοκιμάσετε την ατροπίνη. Τα στοιχεία δείχνουν ότι δεν θα βλάψει τον ασθενή. Εάν η ατροπίνη πρόκειται να λειτουργήσει, συνήθως λειτουργεί εντός ενός λεπτού από τη χορήγηση. Εάν, δύο δόσεις και δύο λεπτά αργότερα, η ατροπίνη δεν έχει κάνει το τέχνασμα, τότε είναι καιρός να προχωρήσουμε στο TCP.

> Πηγές:

> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Διάγνωση και αντιμετώπιση της βραδυκαρδίας και του κολποκοιλιακού αποκλεισμού που σχετίζονται με την οξεία στεφανιαία ισχαιμία. Emerg Med Clin North Am . 2001 May, 19 (2): 371-84, xi-xii. Ανασκόπηση.

> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma ΕΕ, Aufderheide TP. Η αποτελεσματικότητα της ατροπίνης στην αγωγή της αιμοδυναμικώς ασταθούς βραδυκαρδίας και του κολποκοιλιακού αποκλεισμού: θεωρήσεις του νοσοκομείου και του τμήματος έκτακτης ανάγκης. Αναζωογόνηση . 1999 Ιην · 41 (1): 47-55.

> Morrison LJ, Long J, Vermeulen Μ, Schwartz Β, Sawadsky Β, Frank J, Cameron Β, Burgess R, Shield J, Bagley Ρ, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη σκοπιμότητας συγκρίνοντας ασφάλεια και αποτελεσματικότητα πρόωρης βηματοδότησης έναντι συμβατικής θεραπείας: «PrePACE». Αναζωογόνηση . 2008 Mar · 76 (3): 341-9. Epub 2007 Οκτ 22.

> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Προ-κλινική διαδερμική καρδιακή βηματοδότηση για συμπτωματική βραδυκαρδία ή βραδυαστολική καρδιακή ανακοπή: μια συστηματική ανασκόπηση. Αναζωογόνηση . 2006 Αυγ, 70 (2): 193-200. Epub 2006 Ιουν 30. Επισκόπηση.

> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, ΜΑ ΕΕ, Aufderheide TP. Οφθαλμικό έμφραγμα του μυοκαρδίου που περιπλέκεται από αιμοδυναμικά ασταθή βραδυαρρυθμία: νοσηλεία πριν από την νοσηλεία και ED με ατροπίνη. Am J Emerg Med . 1999 Nov, 17 (7): 647-52.