Η ECMO - ένα μέσο υποστήριξης της ζωής για πολύ άρρωστους ανθρώπους - έχει προχωρήσει πολύ
Παρόλο που απέχουμε πολύ από την ανάπτυξη ενός συστήματος υποστήριξης της ζωής Dark-Vaderesque, η ECMO ή η εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης έχει προχωρήσει πολύ τα τελευταία χρόνια. Αν και αρχικά ένα μέσο θεραπείας που χρησιμοποιείται για να βοηθήσει τα νεογέννητα μωρά, ένας αυξανόμενος αριθμός ενηλίκων λαμβάνει ECMO, και τα κέντρα ECMO αναδύονται σε όλο τον κόσμο.
Σύμφωνα με τον Εξωσωματικό Οργανισμό Υποστήριξης Ζωής (ELSO), ο οποίος συνεχίζει να διαχειρίζεται το ECMO, από το 1990 και μετά, το ECMO έχει χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει 58.842 άτομα σε όλο τον κόσμο, με αυτόν τον αριθμό να αυξάνεται κάθε χρόνο.
Παρόλο που σχεδόν οι μισές από αυτές τις περιπτώσεις αφορούν νεογνά με αναπνευστικά προβλήματα, συνολικά 10.426 περιπτώσεις αφορούν ενήλικες με αναπνευστικά και καρδιακά προβλήματα ή που χρειάζονται πνευμονική ανάνηψη.
Τι είναι το ECMO;
Η ECMO (εξωσωματική υποστήριξη ζωής AKA ή ECLS) είναι ένα βραχυπρόθεσμο μέσο παροχής υποστήριξης ζωής σε άτομα που πάσχουν από σοβαρή ασθένεια (σκεφτείτε πνευμονική ή καρδιακή ανεπάρκεια). Συγκεκριμένα, η ECMO εισάγει οξυγόνο στο αίμα και απομακρύνει το διοξείδιο του άνθρακα. Μπορεί επίσης να παρέχει αιμοδυναμική (αρτηριακή πίεση) υποστήριξη. Το ECMO είναι μέσο μερικής καρδιοπνευμονικής παράκαμψης και χρησιμοποιείται εκτός του χειρουργείου. Οι πλήρεις καρδιοπνευμονικές μηχανές παράκαμψης (μηχανές καρδιάς-πνεύμονα) χρησιμοποιούνται μόνο για μερικές ώρες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
Η ECMO χρησιμοποιείται συχνά για να πάρει άγχος από τους πνεύμονες και την καρδιά για αρκετές ημέρες, η οποία θεωρητικά προωθεί την επούλωση. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς οι οποίοι, εάν αντιμετωπιστούν επειγόντως, οι πιθανότητές τους επιβίωσης είναι καλές και οι οποίοι διαφορετικά θα πεθάνουν πιθανώς χωρίς ECMO.
Μέχρι το 1944, οι ερευνητές αναγνώρισαν ότι το αίμα που διέρχεται μέσω των ημιπερατών μεμβρανών οξυγονώθηκε. Αυτή η παρατήρηση έγινε η βάση για την καρδιοπνευμονική παράκαμψη. Αρχικά, η καρδιοπνευμονική παράκαμψη βασιζόταν σε οξυγονωτές φυσαλίδων ή δίσκων οι οποίοι εκθέτουν αίμα απευθείας στον αέρα. Μια ανεπιθύμητη ενέργεια αυτής της πρώιμης μορφής παράκαμψης περιλάμβανε αιμόλυση ή καταστροφή κυττάρων του αίματος που περιορίζει το όφελος της σε λίγες ώρες το πολύ.
Το 1956, η ανάπτυξη ενός οξυγόνου μεμβράνης ρύθμισε αυτό το πρόβλημα και έθεσε τις βάσεις για πιο παρατεταμένη χρήση του ECMO.
Ακολουθούν τα στοιχεία ενός τυπικού ECMO:
- εναλλάκτη θερμότητας
- οξυγονωτή μεμβράνης
- ρολό ή φυγόκεντρη αντλία
- σωλήνα κυκλώματος
- (VV ECMO επιστρέφει αίμα στο φλεβικό σύστημα μέσω της ανώτερης κοίλης φλέβας ή του δεξιού κόλπου και το VA ECMO επιστρέφει αίμα στο αρτηριακό σύστημα μέσω της αορτής ή της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας)
Σε ορισμένες ρυθμίσεις, ένα παράλληλο κύκλωμα που περιέχει μια άλλη αντλία και οξυγονωτήρα χρησιμοποιείται για να βοηθήσει με την οξυγόνωση και την απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα. Οι ρυθμοί ροής ρυθμίζονται με βάση την προσεκτική παρακολούθηση της ομοιόστασης του ασθενούς: πίεση αίματος, κατάσταση όξινης βάσης, λειτουργία τελικών οργάνων και μεικτή φλεβική κατάσταση. Σημειώνεται ότι μόνο το VA ECMO παρέχει υποστήριξη αιμοδυναμικής ή αρτηριακής πίεσης. Τέλος, αν και η πλήρης καρδιοπνευμονική παράκαμψη είναι συνδεδεμένη στο χειρουργείο υπό γενική αναισθησία, η ECMO συνήθως δημιουργείται χρησιμοποιώντας τοπική αναισθησία.
Οι ασθενείς που βρίσκονται στο ECMO είναι συνήθως πολύ άρρωστοι και δεν επιβιώνουν όλοι την εμπειρία. Το 2013, η ELSO ανέφερε ότι σε όλο τον κόσμο μόνο το 72% των ανθρώπων επέζησε από το ECMO, με αυτό το στατιστικό βάρος να είναι πολύ ζυγισμένο υπέρ των νεογνών που έχουν περιορισμένο τραυματισμό στον πνεύμονα που μπαίνει στη διαδικασία.
(Λάβετε υπόψη ότι τα μωρά έχουν νέους πνεύμονες και έτσι εισέρχονται συχνά στο ECMO χωρίς την συννοσηρότητα ή συνοδευτική βλάβη των πνευμόνων που είναι τυπική για τους ενήλικες.) Επιπλέον, αν και το 72% όλων των ανθρώπων επέζησε της ECMO, μόνο το 60% ζυγίστηκε υπέρ των νεογέννητων. Συγκεκριμένα, μόνο το 56 τοις εκατό των ενηλίκων με αναπνευστικά προβλήματα έκαναν να αποφορτιστούν ή να μεταφερθούν.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του ECMO περιλαμβάνουν σοβαρή εσωτερική και εξωτερική αιμορραγία, λοίμωξη, θρόμβωση (απειλητικές για τη ζωή θρόμβους αίματος μέσα στα αιμοφόρα αγγεία) και ανεπάρκεια της αντλίας. Προκειμένου να μετριαστεί η απειλή της θρόμβωσης, τα συστατικά του ECMO είναι επικαλυμμένα με ηπαρίνη, ένα λεπτότερο αίμα.
Πότε χρησιμοποιείται το ECMO;
Εδώ είναι μερικές περιπτώσεις όπου το ECMO χρησιμοποιείται στα νεογνά:
- η επίμονη πνευμονική υπέρταση του νεογέννητου (PPHN)
- σύνδρομο αναρρόφησης μενοκονίου νεογνών
- Πνευμονία ή άλλη σοβαρή λοίμωξη
- συγγενής διαφραγματική κήλη
- συγγενής καρδιοπάθεια
Εδώ είναι μερικές περιπτώσεις όπου το ECMO χρησιμοποιείται σε μεγαλύτερα παιδιά:
- μετά την καρδιακή επισκευή
- πνευμονία από εισρόφηση
- πνευμονία
- σήψη
- δηλητηρίαση
- κοντά σε πνιγμό
- σοβαρό άσθμα
- δηλητηρίαση
Η χρήση του ECMO βρίσκει το δρόμο του στην ενήλικη ιατρική. Παρόλο που υπάρχουν λίγα στοιχεία που υποστηρίζουν την καθολική χρήση του (δηλαδή χρειαζόμαστε μεγάλες δοκιμές τυχαιοποιημένου ελέγχου για να καταλήξουμε σε γενικές κατευθυντήριες γραμμές), ανακύπτουν αναφορές περιπτώσεων, αναδρομικές μελέτες και ούτω καθεξής που υποδηλώνουν ότι η ECMO μπορεί να είναι χρήσιμη σε ένα ευρύ φάσμα συνθήκες. Αξίζει να σημειωθεί ότι αν και δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για τη χρήση του, έχουν προταθεί κάποιες σχετικές αντενδείξεις, που βασίζονται εν μέρει στη γνώμη εμπειρογνωμόνων, συμπεριλαμβανομένου ενός εξασθενημένου ανοσοποιητικού συστήματος (ανοσοκαταστολή), σοβαρού κινδύνου αιμορραγίας (εμφανής πήξη), προχωρημένης ηλικίας και υψηλού ΔΜΣ.
Εδώ είναι μερικές περιπτώσεις όπου το ECMO χρησιμοποιείται σε ενήλικες:
- καρδιακή ανακοπή δευτερογενής από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή πνευμονική εμβολή
- συγκοπή
- αναπνευστική ανεπάρκεια δευτερεύουσα λόγω συμπτωμάτων οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) ή ιού H1N1
Δύο ακόμη κομμάτια για πληροφορίες σχετικά με το ECMO καθώς αφορούν τους ενήλικες. Πρώτον, αντίθετα με τους ανεμιστήρες, η ECMO αποφεύγει να καταστρέφει τους πνεύμονες μέσω τραύματος (barotrauma) ή atelectasis (πνευμονική κατάρρευση). Δεύτερον, η μετα-ανάλυση (συγκεντρωτική έρευνα) δείχνει ότι η ECMO μπορεί να είναι περιορισμένης ωφέλειας σε εκείνους που λαμβάνουν καρδιακές μεταμοσχεύσεις, σε εκείνους με ιογενή καρδιομυοπάθεια (μια ιογενή λοίμωξη της καρδιάς) και σε εκείνους με αρρυθμίες που απέτυχαν να ανταποκριθούν στη συμβατική θεραπεία.
Σε τελική σημείωση, η ECMO είναι πιθανώς μια θεραπεία που δεν θα χρειαστεί ποτέ να συναντήσετε ούτε στη ζωή σας ούτε στη ζωή των αγαπημένων σας που είναι τυχερή. Το ECMO είναι σοβαρό και αποκλειστικό για εκείνους που είναι πολύ άρρωστοι. Παρόλα αυτά, η ECMO αντιπροσωπεύει έναν πολλά υποσχόμενο νέο τρόπο για να βοηθήσει πολλούς περισσότερους ανθρώπους. Παρόλο που δεν μπορούμε ποτέ να αναπτύξουμε ένα σύστημα υποστήριξης της ζωής το οποίο διπλασιάζεται ως ένα κοστούμι ταιριασμού του Darth Vader, βελτιώνουμε περαιτέρω την κατανόησή μας για τη σταθερή υποστήριξη της βραχυπρόθεσμης ζωής.
Πηγές
"Εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης για αναπνευστική ανεπάρκεια σε ενήλικες" (κεφάλαιο βιβλίου) από τους JL Cameron και AM Cameron από την Current Surgical Therapy .
Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey ΒΜ, Sheffield JS. Κρίσιμη φροντίδα και τραύμα. Σε: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. eds. Williams Μαιευτική, εικοστή τέταρτη έκδοση . Νέα Υόρκη, ΝΥ: McGraw-Hill. 2013. Πρόσβαση στις 18 Νοεμβρίου 2014.
Darst JR, Collins ΚΚ, Miyamoto SD. Καρδιαγγειακές παθήσεις. Στο: Hay WW, νεώτερος, Levin MJ, Deterding RR, Abzug MJ. eds. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΗ Διάγνωση & Θεραπεία: Παιδιατρική, 22ε . Νέα Υόρκη, ΝΥ: McGraw-Hill. 2013. Πρόσβαση στις 18 Νοεμβρίου 2014.
«Τι νέο υπάρχει στην ECMO: Αξιολόγηση των κακών ενδείξεων» από τον Ken Parhar και τον Alain Vuylsteke από την Intensive Care Medicine που δημοσιεύθηκε στις 9/3/2014. Πρόσβαση από το PubMed στις 11/17/2014.
Ζυγοί DC, Granton JT. Κεφάλαιο 90. Ο ασθενής μεταμόσχευσης. Στο: Hall JB, Schmidt GA, Wood LH. eds. Αρχές Κρίσιμης Φροντίδας, 3ε . Νέα Υόρκη, ΝΥ: McGraw-Hill. 2005. Πρόσβαση στις 18 Νοεμβρίου 2014.