Προσδιορισμός των αιτιών και επιλογή ενός νέου καθεστώτος φαρμάκων
Η αποτυχία της θεραπείας με HIV συμβαίνει όταν διαπιστωθεί ότι τα αντιρετροϊκά φάρμακά σας δεν είναι σε θέση να επιτύχουν τους στόχους της θεραπείας - δηλαδή την καταστολή της ιικής δραστηριότητας του ιού HIV ή την αποκατάσταση της ανοσολογικής λειτουργίας για την πρόληψη των ευκαιριακών λοιμώξεων . Η αποτυχία της θεραπείας μπορεί να ταξινομηθεί ως ιολογική (που σχετίζεται με τον ιό), ανοσολογικό (που σχετίζεται με το ανοσοποιητικό σύστημα), ή και τα δύο.
Σε περίπτωση αποτυχίας θεραπείας, το πρώτο βήμα είναι να προσδιοριστεί ο παράγοντας ή οι παράγοντες που μπορεί να συνέβαλαν στην αποτυχία, οι οποίοι μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Υποβλεπτική προσκόλληση φαρμάκων
- Αποκτημένη αντοχή στα φάρμακα
- Προηγούμενη αποτυχία (α) θεραπείας
- Κακή τήρηση των περιορισμών των τροφίμων
- Ένας χαμηλός αριθμός CD4 πριν τη θεραπεία
- Συν-λοιμώξεις (όπως η ηπατίτιδα C ή η φυματίωση)
- Οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων-φαρμάκων
- Προβλήματα με απορρόφηση ή μεταβολισμό φαρμάκων
- Παρενέργειες φαρμάκων, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν την προσκόλληση
- Ανεπεξέργαστη κατάθλιψη ή χρήση ουσιών, η οποία μπορεί επίσης να επιδράσει στην προσκόλληση
Ιολογική αποτυχία
Η ιολογική αποτυχία ορίζεται ως η ανικανότητα να επιτευχθεί ή να διατηρηθεί ένα ιικό φορτίο του ιού HIV μικρότερο από 200 αντίγραφα / mL. Αυτό δεν σημαίνει ότι το άτομο θα πρέπει να αλλάξει αμέσως τη θεραπεία σε περίπτωση που το ιογενές φορτίο πέσει κάτω από 200. Απλώς χρησιμεύει ως το μέτρο με το οποίο ένας γιατρός μπορεί να κάνει μια ενημερωμένη κλινική κρίση αφού εξασφαλισθεί η τήρηση των ασθενών και οι πρακτικές δοσολογίας.
Παρομοίως, ο ορισμός δεν πρέπει να υποδηλώνει ότι είναι αποδεκτό να διατηρείται λιγότερο από η βέλτιστη καταστολή του ιού. Ακόμη και τα "σχεδόν μη ανιχνεύσιμα" ιικά φορτία (δηλ. 50-199 αντίγραφα / mL) θα πρέπει να ανησυχούν, με πρόσφατες μελέτες που υποδηλώνουν ότι η επίμονη ιική δραστηριότητα χαμηλού επιπέδου σε περίοδο έξι μηνών μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ιολογικής αποτυχίας εντός ενός έτους κατά περίπου 400%.
(Αντίθετα, οι περιστασιακές ιογενείς "προσκρούσεις" δεν είναι γενικά προγνωστικές για μια ιολογική αποτυχία.)
Η ανεπαρκής προσκόλληση φαρμάκων και η επίκτητη αντοχή στο φάρμακο θεωρούνται σήμερα οι δύο κύριες αιτίες της ιολογικής αποτυχίας, ιδιαίτερα στη θεραπεία πρώτης γραμμής. Σύμφωνα με έρευνες, κατά μέσο όρο ένας στους τέσσερις ασθενείς θα παρουσιάσει αποτυχία ως αποτέλεσμα της κακής προσκόλλησης, ενώ μεταξύ 4% και 6% των ασθενών θα αποτύχουν εξαιτίας μιας ανεκτής φαρμακευτικής αντοχής.
Εάν η κακή προσκόλληση βρίσκεται στην καρδιά της αποτυχίας, είναι σημαντικό τόσο για τον γιατρό όσο και για τον ασθενή να εντοπίσει οποιαδήποτε υποκείμενη αιτία. Σε πολλές περιπτώσεις, η απλούστευση της θεραπείας (π.χ. μείωση του βάρους των χαπιών, συχνότητα δοσολογίας) μπορεί να συμβάλει στην ελαχιστοποίηση των λειτουργικών εμποδίων στην προσκόλληση. Θα πρέπει επίσης να αντιμετωπιστούν θέματα συναισθηματικής ή κατάχρησης ουσιών, με παραπομπές σε κέντρα θεραπείας ή σε συμβούλους υποστήριξης, αν χρειαστεί.
Ακόμη και αν επιβεβαιωθεί η ιολογική αποτυχία μέσω του ελέγχου της γενετικής αντοχής , είναι σημαντικό να διορθώσετε τυχόν προβλήματα προσκόλλησης πριν προχωρήσετε με μια νέα θεραπεία. Εκτός αν η προσήλωση αντιμετωπίζεται ως μια διαρκής πτυχή της διαχείρισης του HIV, η πιθανότητα επανάληψης θα είναι υψηλή.
Αλλαγή της θεραπείας μετά από ιολογική αποτυχία
Μία ιολογική αποτυχία σημαίνει ότι ένας υποπληθυσμός του ιού μέσα στην "ιϊκή δεξαμενή" του ασθενούς είναι ανθεκτικός σε έναν ή περισσότερους παράγοντες φαρμάκου.
Αν αφεθεί να αναπτυχθεί, ο ανθεκτικός ιός θα αναπτύξει αντοχή σε αντίσταση μέχρι να συμβεί αποτυχία πολλών φαρμάκων.
Εάν υπάρχει υποψία ανθεκτικότητας σε φάρμακα και το ιικό φορτίο του ασθενούς υπερβαίνει τα 500 αντίγραφα / mL, συνιστάται η δοκιμή γενετικής αντοχής . Η εξέταση πραγματοποιείται είτε όταν ο ασθενής εξακολουθεί να παίρνει το αποτυχημένο σχήμα είτε μέσα σε τέσσερις εβδομάδες από τη διακοπή της θεραπείας. Αυτό, μαζί με μια ανασκόπηση του ιστορικού θεραπείας του ασθενούς, θα βοηθήσει στην επιλογή της θεραπείας που προχωράει προς τα εμπρός.
Μόλις επιβεβαιωθεί η αντίσταση στο φάρμακο, είναι σημαντικό να αλλάξετε τη θεραπεία το συντομότερο δυνατό, προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη πρόσθετων μεταβολών που είναι ανθεκτικές στα φάρμακα.
Στην ιδανική περίπτωση, το νέο σχήμα θα περιέχει τουλάχιστον δύο, αλλά κατά προτίμηση τρία, νέα δραστικά φάρμακα. Η προσθήκη ενός μόνο δραστικού φαρμάκου δεν συνιστάται καθώς μπορεί μόνο να αυξήσει την ανάπτυξη της αντοχής του φαρμάκου.
Η επιλογή φαρμάκων θα πρέπει να βασίζεται σε εξειδικευμένη ανασκόπηση, προκειμένου να εκτιμηθεί η πιθανότητα αντοχής στα φάρμακα μεταξύ κατηγοριών ή να καθοριστεί εάν ορισμένα φάρμακα μπορεί να έχουν συνεχή χρησιμότητα παρά τη μερική αντοχή .
Έρευνες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς τείνουν να ανταποκρίνονται καλύτερα στις επακόλουθες θεραπείες. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς γενικά έχουν υψηλότερο αριθμό CD4 / χαμηλότερο ιικό φορτίο κατά την έναρξη νέας θεραπείας ή ότι φάρμακα νέας γενιάς είναι απλά καλύτερα στην θεραπεία ασθενών με βαθιά αντίσταση. Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι οι ασθενείς που απέτυχαν στη θεραπεία εξαιτίας της κακής προσκόλλησης τείνουν να βελτιώσουν τα ποσοστά προσκόλλησης στη θεραπεία δεύτερης γραμμής.
Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η πλήρης καταστολή του ιού μπορεί να μην είναι δυνατή σε όλους τους ασθενείς, ιδιαίτερα σε εκείνους που έχουν υποβληθεί σε πολλαπλές θεραπείες με την πάροδο των ετών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται πάντα με στόχο την εξασφάλιση ελάχιστης τοξικότητας φαρμάκων και τη διατήρηση του αριθμού των CD4 των ασθενών.
Σε έμπειρους ασθενείς με αριθμό CD4 μικρότερο από 100 κύτταρα / mL και λίγες επιλογές θεραπείας, η προσθήκη άλλου παράγοντα μπορεί να συμβάλει στη μείωση του κινδύνου άμεσης εξέλιξης της νόσου.
Ανοσολογική αποτυχία
Ο ορισμός της ανοσολογικής ανεπάρκειας είναι πολύ πιο αμβλύ, με ορισμένους να το περιγράφουν
- την αδυναμία αύξησης του αριθμού των CD4 ασθενών πάνω από ένα συγκεκριμένο όριο (π.χ., πάνω από 350 ή 500 κύτταρα / mL), παρά την καταστολή του ιού ή
- την αδυναμία αύξησης του CD4 του ασθενούς κατά μια ορισμένη ποσότητα πάνω από τα επίπεδα πριν από τη θεραπεία, παρά την καταστολή του ιού.
Παρόλο που τα δεδομένα παραμένουν πολύ μεταβλητά, μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι το ποσοστό των ασθενών με ασυνήθιστα χαμηλό αριθμό CD4, παρά την καταστολή του ιού, μπορεί να φθάσει το 30%.
Η δυσκολία αντιμετώπισης μιας ανοσολογικής αποτυχίας είναι ότι συνηθέστερα συνδέεται είτε με έναν χαμηλό αριθμό CD4 πριν από τη θεραπεία είτε με έναν χαμηλό αριθμό CD4 (δηλαδή το χαμηλότερο, ιστορικό CD4 μετράται στο αρχείο). Με απλά λόγια, όσο περισσότερο το ανοσοποιητικό σύστημα ενός ασθενή έχει υποστεί βλάβη πριν από τη θεραπεία, τόσο πιο δύσκολο είναι να αποκατασταθεί αυτή η ανοσολογική λειτουργία.
Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι τρέχουσες οδηγίες για τον ιό HIV συνιστούν την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας όταν η ανοσοποιητική λειτουργία παραμένει ανέπαφη.
Από την άλλη πλευρά, ανοσολογική αποτυχία μπορεί να συμβεί ακόμη και με υψηλότερες μετρήσεις CD4 πριν από τη θεραπεία. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα παρελθόντων ή ενεργών συν-λοιμώξεων, μεγαλύτερης ηλικίας ή ακόμα και η επίπτωση της επίμονης φλεγμονής που προκαλείται από τον ίδιο τον ιό HIV. Σε άλλες περιπτώσεις, δεν υπάρχει κανένας σαφής λόγος για τον οποίο θα συμβεί αυτό.
Ακόμη πιο προβληματικό είναι το γεγονός ότι δεν υπάρχει πραγματική συναίνεση σχετικά με τον τρόπο θεραπείας μιας ανοσολογικής αποτυχίας. Ορισμένοι θεραπευτές προτείνουν την αλλαγή της θεραπείας ή την προσθήκη ενός πρόσθετου αντιρετροϊκού παράγοντα, παρόλο που δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι αυτό έχει πραγματικό αντίκτυπο.
Ωστόσο, αν εντοπιστεί ανοσολογική ανεπάρκεια, οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται πλήρως ως προς το αν υπάρχουν
- οποιεσδήποτε ταυτόχρονες φαρμακευτικές αγωγές που θα μπορούσαν να μειώσουν την παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων (ιδιαίτερα CD4 + Τ κύτταρα ), υποκατάσταση ή διακοπή των φαρμάκων όποτε είναι δυνατόν ή
- οποιεσδήποτε ανεπιθύμητες συν-μολύνσεις ή σοβαρές ιατρικές καταστάσεις που μπορεί να συμβάλλουν στη χαμηλή ανοσολογική απόκριση.
Πολλές θεραπείες που βασίζονται σε ανοσία διερευνούνται, αν και δεν συνιστώνται επί του παρόντος εκτός του πλαισίου μιας κλινικής δοκιμής.
> Πηγές:
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ (DHHS). "Διαχείριση του ασθενούς που πάσχει από θεραπεία: ιολογική και ανοσολογική αποτυχία" Rockville, Maryland; έχει πρόσβαση στις 21 Φεβρουαρίου 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et αϊ. "Προϋπάρχουσες μειονεκτικές ανθεκτικές στα φάρμακα παραλλαγές HIV-1, προσκόλληση και κίνδυνος αποτυχίας της αντιρετροϊκής θεραπείας." Journal of Infectious Diseases . Μάρτιος 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, Α .; Baril, J .; et αϊ. "Η ιολογική αποτυχία μετά από επίμονη ιαιμία χαμηλού επιπέδου σε μια ομάδα HIV-θετικών ασθενών: αποτέλεσμα 12 ετών παρατήρησης". Κλινικές Μολυσματικές Νόσους. Νοέμβριος 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, δ .; Vaida, F .; Bennett, Κ .; et αϊ. «Διπλή έναντι μονής θεραπείας αναστολέα πρωτεάσης μετά από αποτυχία αντιρετροϊκής θεραπείας: μια τυχαιοποιημένη μελέτη» Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10 Ιουλίου 2002, 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, Ο .; et αϊ. "Η απουσία ανάκτησης μετρήσεων CD4 + Τ κυττάρων παρά την λήψη ιολογικώς κατασταλτικής υψηλής δραστικής αντιρετροϊκής θεραπείας: κλινικός κίνδυνος, ανοσολογικά κενά και θεραπευτικές επιλογές." Κλινικές Μολυσματικές Νόσοι. Φεβρουάριος 2009; 48 (3): 328-337.