Η ηπατίτιδα C είναι μολυσματική ασθένεια που προσβάλλει το ήπαρ, η οποία μεταδίδεται από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) και αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες νοσηλείας και θανάτου σε άτομα με HIV.
Η αμερικανική ένωση για τη μελέτη των ασθενειών του ήπατος (AASLD) αναφέρει ότι η ιογενής ηπατίτιδα, η οποία περιλαμβάνει την ηπατίτιδα Α, Β και C, είναι σήμερα η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως, με απώλειες που ξεπερνούν το AIDS , τη φυματίωση και την ελονοσία .
Επί του παρόντος δεν υπάρχει εμβόλιο για την ηπατίτιδα C.
HIV / HCV Coinfection
Ο αναφερθείς επιπολασμός της συν-λοίμωξης του HIV / HCV τείνει να ποικίλλει με μελέτη, αλλά η έρευνα δείχνει έντονα ότι το ποσοστό μόλυνσης από HCV σε άτομα με HIV είναι 30% στις Η.Π.Α. και στην Ευρώπη. Σε παγκόσμιο επίπεδο, η συνολική επιβάρυνση HIV / HCV είναι περίπου 4-5 εκατομμύρια άτομα, ή μεταξύ 10-15 τοις εκατό του πληθυσμού του HIV.
Οι χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών (ΧΕΝ) έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο για τη συνύπαρξη του HIV / HCV, με τον επιπολασμό να κυμαίνεται από 82% έως 93%. Αντίθετα, η ομοιοπαθητική μέσω της σεξουαλικής μετάδοσης είναι περίπου 9%.
Ενώ οι άνδρες που έχουν σεξουαλική επαφή με τους άνδρες (MSM) δεν έχουν εγγενώς αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από τον ιό HCV, ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί έως και 23% στα MSM με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου - όπως οι πολλαπλοί σεξουαλικοί συντρόφους, ακόμη και κοινά φάρμακα που λαμβάνονται ρινικά ή αναλογικά.
Τα άτομα που έχουν συμμολυνθεί γενικά έχουν υψηλότερα ιικά φορτία HCV από τα μονομολυντικά τους, με αποτέλεσμα την επιτάχυνση της εξέλιξης της ίνωσης , της κίρρωσης και του ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ο συνηθέστερος τύπος καρκίνου του ήπατος).
Επιπλέον, οι ομοιάζοντες ασθενείς έχουν τριπλάσιο κίνδυνο σχετικής με αντιρετροϊκή ηπατοτοξικότητας (ηπατική τοξικότητα) από εκείνους με HIV μόνο.
Αυτά τα στοιχεία καταδεικνύουν την ανάγκη μεγαλύτερης ταυτοποίησης του HCV μεταξύ των ατόμων με HIV, καθώς και πιο αποτελεσματικές θεραπείες είτε για σαφή μόλυνση με HCV είτε, τουλάχιστον, αργή πρόοδο της νόσου.
Πότε να ξεκινήσετε τη θεραπεία
Πότε να ξεκινήσετε HCV μπορεί να είναι περίπλοκο ζήτημα. Σε γενικές γραμμές, η θεραπεία με HCV ενδείκνυται σε άτομα με αποδεδειγμένες ηπατικές ανωμαλίες που σχετίζονται με το HCV. Το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ (DHHS) συστήνει επί του παρόντος να αρχίσει η θεραπεία με HCV σε ομοιοπαθητικά άτομα που έχουν σημαντική ίνωση και διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για την ανάπτυξη κίρρωσης.
Λόγω των σημαντικών δυνατοτήτων παρενεργειών φαρμάκου - παράλληλα με το γεγονός ότι η θεραπεία δεν εγγυάται πλήρως την κάθαρση του HCV - η απόφαση για θεραπεία βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην ετοιμότητα των ασθενών καθώς και στην αξιολόγηση των προγνωστικών δεικτών για επιτυχία της θεραπείας (π.χ. HCV γονότυπος , HCV ιικό φορτίο ).
Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα συνεχώς βελτιωμένα φάρμακα HCV μειώνουν γρήγορα τα εμπόδια στη θεραπεία, ενώ τα οφέλη της θεραπείας υπερβαίνουν κατά πολύ τις πιθανές συνέπειες.
Το DHHS συνιστά περαιτέρω τη χρήση συνδυασμένης αντιρετροϊκής θεραπείας (ART) σε όλους τους συνειδητά ανθρώπους, ανεξάρτητα από τον αριθμό των CD4 , που έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την πρόοδο της νόσου που σχετίζεται με HCV. Επί πλέον:
- Για άτομα με χαμηλή απαρίθμηση CD4 (κάτω από 200 κύτταρα / mL), η θεραπεία με HCV πρέπει να καθυστερήσει έως ότου αυξηθεί το CD4. Η επιλογή του αντιρετροϊκού φαρμάκου εξαρτάται εξ ολοκλήρου από πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκου-φαρμάκου, καθώς και από επικαλυπτόμενες τοξικότητες. (Η κύρια ανησυχία είναι ότι μερικά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία HCV μεταβολίζονται με τις ίδιες οδούς όπως μερικά αντιρετροϊκά φάρμακα, μειώνοντας την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων και των δύο ενώ αυξάνουν τον κίνδυνο παρενεργειών).
- Για άτομα που βρίσκονται ήδη σε ART, πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο αναθεώρησης της θεραπείας για την ελαχιστοποίηση των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών, με τα οφέλη της αλλαγής να αντισταθμίζουν και πάλι τις ανησυχίες σχετικά με τη δυνητική εξέλιξη της ανθεκτικότητας στα φάρμακα HIV .
- Για μη θεραπευμένα άτομα με αριθμό CD4 πάνω από 500 κύτταρα / mL, οι κλινικοί ιατροί μπορούν να επιλέξουν να καθυστερήσουν την ART μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας με HCV.
Επισκόπηση των επιλογών φαρμάκων HCV
Ο σκελετός της θεραπείας με HCV είναι από καιρό ο συνδυασμός της πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης άλφα (ή PEG-IFN) και της ριμπαβιρίνης . Η PEG-IFN είναι ένας συνδυασμός τριών αντιιικών που προκαλούν κύτταρα για να παράγουν μια μεγάλη ποσότητα ενζύμων ικανών να θανατώνουν τόσο τον ιό όσο και τα μολυσμένα κύτταρα ξενιστές.
Η ριμπαβιρίνη, ένας άλλος αντιιικός παράγοντας, παρεμβαίνει στον μεταβολισμό του RNA που είναι απαραίτητος για την αντιγραφή του ιού.
Τα νεότερα άμεσα αντιδραστικά φάρμακα (DAA) είναι όλο και περισσότερο ικανά να αντιμετωπίζουν μια ποικιλία γονότυπων ηπατίτιδας C χωρίς τη χρήση του PEG-INF και, σε πολλές περιπτώσεις, της ριμπαβιρίνης. Με τον τρόπο αυτό, οι παρενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία με HCV μειώνονται σημαντικά, όπως και η διάρκεια της θεραπείας.
Μεταξύ των επί του παρόντος εγκεκριμένων DAA που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία χρόνιας λοίμωξης από ηπατίτιδα C (με εντολή της FDA):
| Φάρμακο | Εγκρίθηκε για | Προεγγραφής με | Δοσολογία | Διάρκεια |
| Epclusa (σοφωσβουβίρη + βελτατσασβίρη) | τους γονότυπους 1, 2, 3, 4, 5 και 6 με την χωρίς κίρρωση μας | ριμπαβιρίνη σε περιπτώσεις μη αντιρροπούμενης κίρρωσης και χωρίς ριμπαβιρίνη σε όλες τις άλλες περιπτώσεις | ένα ταμπλέτα ημερησίως με ή χωρίς τροφή | 12-16 εβδομάδες |
| Zepatier (elbasvir + γπραζοπρεβίρη) | τους γονότυπους 1 και 4 με ή χωρίς κίρρωση | ριμπαβιρίνη ή χωρίς ριμπαβιρίνη, ανάλογα με το γονότυπο και το ιστορικό θεραπείας | ένα ταμπλέτα ημερησίως με ή χωρίς τροφή | 12-16 εβδομάδες |
| Το Daklinza (daclatasvir) | τους γονότυπους 3 χωρίς κίρρωση | Sovaldi (sofosbuvir) | ένα δισκίο ημερησίως με τροφή | 12 εβδομάδες |
| Technivie (ομπιτασβίρη + παραταπεβιρίνη + ριτοναβίρη) | τους γονότυπους 4 χωρίς κίρρωση | ριμπαβιρίνη | δύο δισκία ημερησίως με τροφή | 12 εβδομάδες |
| Το Viekira Pak (ομπιτασβίρη + παραταπεβιρίνη + ριτοναβίρη, συν-συσκευασμένο με dasabuvir) | τους γονότυπους 1 με ή χωρίς κίρρωση | ριμπαβιρίνη ή λαμβάνεται μόνη της, όπου ενδείκνυται | δύο δισκία ομπιτασβίρης + παρασιπρεβίρη + ριτοναβίρη λαμβανόμενα μία φορά την ημέρα με τροφή και ένα δισκίο dasabuvir που λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα με τροφή | 12-24 εβδομάδες |
| Το Harvoni (σοφωσβουβίρη + ledipasvir) | γονότυπο 1 με ή χωρίς κίρρωση | να ληφθεί μόνη της | ένα ταμπλέτα ημερησίως με ή χωρίς τροφή | 12-24 εβδομάδες |
| Sovaldi (sofosbuvir) | γονότυπους 1, 2, 3 και 4 με κίρρωση, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με κίρρωση ή ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC) | peginterferon + ριμπαβιρίνη, μόνο ριμπαβιρίνη ή Olysio (simeprevir) με ή χωρίς ριμπαβιρίνη, όπου ενδείκνυται | ένα ταμπλέτα ημερησίως με ή χωρίς τροφή | 12-24 εβδομάδες |
| Olysio (simeprevir) | γονότυπο 1 με ή χωρίς κίρρωση | peginterferon + ριμπαβιρίνη ή Sovaldi (sofosbuvir), όπου ενδείκνυται | μία κάψουλα ημερησίως με τροφή | 24-48 εβδομάδες |
Κοινές παρενέργειες
Μία από τις κύριες ανησυχίες για τη θεραπεία της HIV / HCV coinfection είναι οι πιθανές παρενέργειες που μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα της θεραπείας. Ενώ η εισαγωγή φαρμάκων νέας γενιάς έχει μεταμορφώσει τη θεραπεία της λοίμωξης από τον ιό HCV, δεν υπάρχει καμία υποκίνηση για τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν μερικοί ασθενείς.
Για τα άτομα που ξεκινούν τη θεραπεία για πρώτη φορά, οι συχνότερα ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με HCV (που εμφανίζονται σε τουλάχιστον 5% των περιπτώσεων) είναι:
- Epclusa: κόπωση, κεφαλαλγία
- Ζεπάτιερ : κόπωση, κεφαλαλγία, ναυτία
- Daklinza : κόπωση, κεφαλαλγία, ναυτία, διάρροια
- Technivie : σωματική αδυναμία, κόπωση, ναυτία, αϋπνία
- Viekira Pak : κόπωση, ναυτία, φαγούρα, δερματική αντίδραση, αϋπνία, αδυναμία, κόπωση
- Harvoni : κόπωση, κεφαλαλγία
- Sovaldi + PEG / INF + ριμπαβιρίνη: κόπωση, αϋπνία, ναυτία, κεφαλαλγία, αναιμία
- Sovaldi + ριμπαβιρίνη: κόπωση, κεφαλαλγία
- Olysio + PEG / INF + ριμπαβιρίνη: εξάνθημα, φαγούρα, ναυτία, μυϊκός πόνος, δύσπνοια
Ενώ πολλές από τις ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παροδικές, αλλάζοντας μέσα σε μια εβδομάδα ή δύο από την έναρξή τους, ορισμένα συμπτώματα μπορεί να παραταθούν και να προκληθούν (ιδιαίτερα στις θεραπείες που βασίζονται σε PEG / INF). Μιλήστε αμέσως με το γιατρό σας εάν τα συμπτώματα αφορούν ή / και είναι επίμονα.
Πριν από την έναρξη της θεραπείας με HCV
Η κατανόηση και η πρόβλεψη πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών είναι καθοριστικές για την εξατομίκευση της θεραπείας και την επίτευξη των βέλτιστων θεραπευτικών στόχων Το βάρος των χαπιών, τα χρονοδιαγράμματα δοσολογίας και οι διαιτητικές αλλαγές (δηλαδή η αύξηση της πρόσληψης λίπους σε άτομα με δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά) είναι μερικά μόνο από τα θέματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν για την καλύτερη ετοιμότητα των ασθενών.
Και ενώ η επιλογή φαρμάκων μπορεί να θεωρηθεί κλειδί για την επιτυχία της θεραπείας, έτσι και αυτή είναι η προσκόλληση φαρμάκων . Δεν σχετίζεται μόνο με καλύτερα αποτελέσματα αλλά σε πολλές περιπτώσεις μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης και τη σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών. Η μη βέλτιστη προσκόλληση είναι, στην πραγματικότητα, εξίσου ένας παράγοντας για την πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας, όπως είναι τα δυσμενή περιστατικά θεραπείας.
Μεταμοσχεύσεις ήπατος
Η κίρρωση λόγω χρόνιας μόλυνσης από τον ιό HCV είναι ένας από τους κύριους δείκτες για μεταμοσχεύσεις ήπατος στις ΗΠΑ, την Ευρώπη και την Ιαπωνία, αν και ο ιός είναι γνωστός ότι επαναλαμβάνεται σε περίπου 70% των ασθενών με μεταμόσχευση εντός τριών ετών. Επιπλέον, η μόλυνση του ίδιου του μοσχεύματος μπορεί να οδηγήσει σε 10-30% των ασθενών που αναπτύσσουν κίρρωση εντός περιόδου πέντε ετών.
Σε άτομα που χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος, η έναρξη της τριπλής θεραπείας HCV μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο απώλειας μοσχεύματος κατά περίπου 30%.
Παρά τους συνδυαστικούς κινδύνους, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο ρυθμός επιβίωσης των ασθενών είναι συγκρίσιμος με όλες τις άλλες ενδείξεις για μεταμοσχεύσεις ήπατος - με μετεγχειρητικά ποσοστά επιβίωσης μεταξύ 68% και 84% κατά τη διάρκεια των πρώτων πέντε ετών.
Τα φάρμακα HCV της νέας γενιάς πιθανόν να προωθήσουν αυτά τα αποτελέσματα, ενώ θα μετριάσουν το υψηλό επίπεδο ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τη θεραπεία.
> Πηγές:
> Αμερικανική ένωση για τη μελέτη της νόσου του ήπατος (AASLD). «Αξιολόγηση του παγκόσμιου και περιφερειακού βάρους της ηπατικής νόσου». Washington, DC Δελτίο τύπου που εκδόθηκε στις 3 Νοεμβρίου 2013.
> Rotman, Υ. And Liang, Τ. "Η επιμόλυνση με ιό ηπατίτιδας C και ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας: ιολογικές, ανοσολογικές και κλινικές εκβάσεις". Journal of Virology. Αύγουστος 2009; 83 (15): 7366-7374.
> Danta >, Μ .; Brown, D .; Bhagani, S .; et αϊ. "Πρόσφατη επιδημία οξείας ηπατίτιδας C σε HIV-θετικούς άντρες που έχουν σεξουαλική επαφή με άνδρες και συνδέονται με σεξουαλικές > συμπεριφορές > υψηλού κινδύνου ." AIDS. 11 Μαΐου 2007. 21 (8): 983-991.
> Sulkowski, Μ. Και Benhamou, Υ. "Θεραπευτικά θέματα σε ασθενείς με HIV / HCV-ομοιοπαθητική." Εφημερίδα της ιογενούς ηπατίτιδας. 1 Ιουνίου 2007 · 14 (6): 371-388.
> Ghany, Μ .; Strader, ϋ .; Thomas, D; και Seeff, L. "Διάγνωση, Διαχείριση και Θεραπεία της Ηπατίτιδας C: Ενημέρωση". Ηπατολογία. 2009; 49 (4): 1335-1374.
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ. "Κατευθυντήριες γραμμές για τη χρήση αντιρετροϊκών παραγόντων σε ενήλικες και εφήβους που έχουν προσβληθεί από HIV-1" Washington, DC; 27 Μαρτίου 2012.
> Alcorn, K. "Η θεραπεία με HCV με τριπλό φάρμακο έρχεται με υψηλό κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών για άτομα με κίρρωση." NAM / AIDSMAP. 30 Απριλίου 2013.
> Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). "Ο FDA εγκρίνει το Technivie > για τη θεραπεία του χρόνιου γενότυπου της ηπατίτιδας C." Silver Spring, Μέριλαντ; > press > release που εκδόθηκε στις 24 Ιουλίου 2015.
> Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). "Ο FDA εγκρίνει το Viekira Pak για τη θεραπεία της ηπατίτιδας C." Silver Spring, Μέριλαντ; > πατήστε > απελευθέρωση που εκδόθηκε στις 19 Δεκεμβρίου 2014.
> Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). "Ο FDA εγκρίνει > νέα > θεραπεία για τον ιό της ηπατίτιδας C." Silver Springs, Μέριλαντ; > πατήστε > απελευθέρωση που εκδόθηκε στις 22 Νοεμβρίου 2013.
> Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). "Το FDA εγκρίνει το πρώτο φάρμακο συνδυασμού για τη θεραπεία της ηπατίτιδας C." Silver Spring, Μέριλαντ; > πατήστε > έκδοση που εκδόθηκε στις 10 Οκτωβρίου 2014.
> Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). "Olysio (simeprevir) για τη θεραπεία του χρόνιου HCV σε συνδυασμένη αντιιική θεραπεία." Silver Springs, Μέριλαντ. Δελτίο Τύπου που εκδόθηκε στις 22 Νοεμβρίου 2013.
> Manns, Μ. Και Cornberg, Μ. "Sofosbuvir: το τελευταίο καρφί στο φέρετρο για την ηπατίτιδα C;" Νυστέρι. 15 Μαρτίου 2013. 13 (5): 378-379.
> Tsoulfas, G .; Γκούλης, εγώ. Papanikolaou, V .; et αϊ. "Η μεταμόσχευση του HIV και του ήπατος". Ιπποκράτια. Οκτώβριος-Δεκέμβριος 2009; 13 (4): 211-215.
> Sulkowski, Μ .; > Naggie >, S .; Lalezari, J .; et αϊ. "Sovaldi και > Ribivirin > για την ηπατίτιδα C σε ασθενείς με ηπατίτιδα C Coinfection."