Η διαδερμική βηματοδότηση είναι πιο δύσκολη από ό, τι φαίνεται.
Μία από τις μεγαλύτερες ιδιαιτερότητες της επείγουσας θεραπείας της συμπτωματικής βραδυκαρδίας είναι η τάση να παραλείπεται η χορήγηση ατροφίνης και να κατευθύνεται κατευθείαν στην εξωτερική βηματοδότηση. Είναι μια κοινή επιλογή μεταξύ των παραϊατρικών . Η σκέψη είναι ότι η ατροπίνη προκαλεί μια τόσο αυξημένη ζήτηση οξυγόνου που θέτει υπερβολικό άγχος στον καρδιακό μυ και μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα του μυοκαρδίου .
Αντ 'αυτού, το σκέφτεται, χρησιμοποιήστε τη διαδερμική βηματοδότηση για να αυξήσετε τον καρδιακό ρυθμό χωρίς τις ασθένειες της ατροπίνης.
Χωρίς να μπαίνουμε στη συζήτηση για το αν αυτή είναι η κατάλληλη επιλογή ή όχι, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε τις παγίδες της χρήσης εξωτερικής διαδερμικής βηματοδότησης. Είναι μακριά από πανάκεια. Πρόκειται για μια διαδικασία υψηλής ακρίβειας, χαμηλής συχνότητας που φέρνει περισσότερο από το μερίδιο της σύγχυσης στην κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Για να ρυθμίσετε σωστά έναν ασθενή σε συμπτωματική βραδυκαρδία, πρέπει να βεβαιωθείτε ότι κατανοεί πλήρως τη μηχανική και την κλινική χρήση ενός εξωτερικού διαδερμικού βηματοδότη.
Ιστορία της βηματοδότησης
Πρώτα απ 'όλα, οι βηματοδότες ήταν περίπου όσο η καρδιά του ανθρώπου ήταν γύρω. Έρχεται με τα δικά του φυσικά βηματοδότες - κάθε κύτταρο καρδιακών μυών μπορεί να εκπληρώσει αυτό το ρόλο εάν είναι απαραίτητο - αλλά η χρήση ηλεκτρισμού για να προκαλέσει μια καρδιακή συστολή ήταν γύρω από τα τέλη του 1700, αν και στους βατράχους.
Οι θεραπευτικοί βηματοδότες έπληξαν την κλινική σκηνή στα μέσα της δεκαετίας του 1900 και από τότε όλο και μικρότεροι και πιο έξυπνοι. Υπάρχουν εμφυτεύσιμοι βηματοδότες που χρησιμοποιούνται για ασθενείς με χρόνιες καρδιακές αρρυθμίες. Η χρήση διαδερμικών εξωτερικών βηματοδοτών που χρησιμοποιούν ηλεκτρόδια ενσωματωμένα σε αυτοκόλλητα έμπλαστρα έχουν χρησιμοποιηθεί μέσα και έξω από το νοσοκομείο από το 1985.
Η μηχανή
Υπάρχουν διάφορα εμπορικά σήματα και μοντέλα διαδερμικών εξωτερικών βηματοδοτών, αλλά όλα ακολουθούν το ίδιο βασικό σχεδιασμό. Ένα καρδιακό μόνιτορ ικανό για τουλάχιστον ένα βασικό, συνεχές ηλεκτροκαρδιογράφημα ενιαίας απεικόνισης (ECG) συνδυάζεται με ένα βηματοδότη που έρχεται με δύο ηλεκτρόδια. Τα ηλεκτρόδια συνήθως ενσωματώνονται σε συγκολλητικά μαξιλαράκια μιας χρήσης, προζελατινοποιημένα. Στα περισσότερα μοντέρνα μοντέλα, το τμήμα του βηματοδότη και τα μαξιλαράκια διπλασιάζονται ως απινιδωτής .
Τα περισσότερα από αυτά έρχονται επίσης με έναν εκτυπωτή για την καταγραφή του ρυθμού ECG του ασθενούς και τυχόν απόπειρες να το ρυθμίσουν ή να τον απινιδωθούν. Πολλές συσκευές είναι ικανές για άλλη παρακολούθηση ζωτικών σημείων, όπως η μη επεμβατική πίεση του αίματος (NIBP), η παλμική οξυμετρία , η καπνογραφία στο τέλος της παλίρροιας κλπ. Υπάρχουν μερικά κόλπα που μπορούμε να κάνουμε χρησιμοποιώντας αυτά τα άλλα ζωτικά σημεία για να βοηθήσουμε στην ταυτοποίηση της σωστής βηματοδότησης. Περισσότερα για αυτό αργότερα.
Οι διαδερμικοί βηματοδότες έχουν δύο μεταβλητές που ο φροντιστής πρέπει να ελέγξει: την αντοχή του ηλεκτρικού παλμού και τον ρυθμό των παλμών ανά λεπτό. Το ποσοστό είναι αρκετά αυτονόητο. Πρόκειται για θεραπεία για συμπτωματική βραδυκαρδία, οπότε η ρύθμιση του ρυθμού θα πρέπει να είναι ταχύτερη από την αρρυθμία του ασθενούς. Συνήθως, πυροβολούμε για έναν αριθμό περίπου 80 ανά λεπτό. Αυτό ποικίλλει ανάλογα με τις τοπικές ρυθμίσεις, οπότε φροντίστε να συμβουλευτείτε τον ιατρικό διευθυντή σας για οδηγίες σχετικά με το σωστό ρυθμό βηματοδότησης.
Η ηλεκτρική ισχύς παλμού μετριέται σε milliamperes ( milliampe για όσους γνωρίζουν). Παίρνει μια ελάχιστη ποσότητα ενέργειας για να σπάσει το κατώφλι ενός ασθενούς για να προκαλέσει συστολή. Αυτό το κατώφλι είναι διαφορετικό για κάθε ασθενή και το πιο συνηθισμένο λάθος στη χρήση ενός διαδερμικού βηματοδότη δεν καταφέρνει να στρέψει την ενέργεια αρκετά υψηλή. Για να κάνουμε τα πράγματα ακόμα πιο περίπλοκα, υπάρχουν διαφορετικά όρια για τα μονοπάτια της καρδιάς και τον πραγματικό καρδιακό μυ, πράγμα που σημαίνει ότι το ΗΚΓ μπορεί να μοιάζει με τον βηματοδότη, αλλά ο καρδιακός μυς δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα.
Τοποθέτηση της συσκευής
Κάθε μοντέλο είναι διαφορετικό και είναι πολύ σημαντικό κάθε φροντιστής να ξοδεύει χρόνο για να εξοικειωθεί με τη συσκευή που θα χρησιμοποιεί στον τομέα. Τούτου λεχθέντος, οι διαδικασίες είναι πολύ παρόμοιες σε πολλές μάρκες.
Τα μαξιλάρια βηματοδότησης πρέπει να τοποθετηθούν μαζί με τα ηλεκτρόδια παρακολούθησης. Όταν οι διαδερμικοί βηματοδότες και οι απινιδωτές ήταν ξεχωριστές συσκευές, τα μαξιλάρια βηματοδότησης έπρεπε να τοποθετηθούν μακριά από το δρόμο των απινιδωτών των πελμάτων σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής, μια νόμιμη ανησυχία όταν παίζονταν με το σύστημα καρδιακής αγωγής του ασθενούς. Τώρα που οι περισσότεροι διαδερμικοί βηματοδότες διπλούν ως απινιδωτές, τα μπαλώματα τοποθετούνται συχνά και για τις δύο χρήσεις. Και πάλι, ακολουθήστε τις οδηγίες του κατασκευαστή.
Ο ασθενής πρέπει να συνδεθεί με την καρδιακή οθόνη. Αυτό είναι σημαντικό. Για όσους είναι εξοικειωμένοι με τον τρόπο λειτουργίας των περισσότερων χειρωνακτικών καρδιακών απινιδωτών, είναι συνηθισμένο λάθος να υποθέσουμε ότι τα ηλεκτρόδια του βηματοδότη (pacer pad) θα μπορούν επίσης να παρακολουθούν τον καρδιακό ρυθμό του ασθενούς. Έτσι λειτουργούν οι απινιδωτές, αλλά οι απινιδωτές παράγουν ένα μόνο σοκ και στη συνέχεια επιστρέφουν στην παρακολούθηση του ρυθμού. Ένας διαδερμικός βηματοδότης παρέχει συνεχώς παλμούς και δεν έχει πραγματικά την ευκαιρία να παρακολουθήσει τίποτα μέσω των μαξιλαριών βηματοδότησης.
Βεβαιωθείτε ότι η οθόνη ECG έχει ρυθμιστεί ώστε να διαβάζει έναν ηλεκτρόδιο μέσω των ηλεκτροδίων παρακολούθησης και όχι μέσω των ταμπλετών βηματοδότησης. Επειδή ένας συνδυασμός απινιδωτή / βηματοδότης χρησιμοποιεί τα ίδια μπαλώματα και για τις δύο ηλεκτρικές θεραπείες, είναι πολύ εύκολο να το ρυθμίσετε εσφαλμένα. Εάν έχει ρυθμιστεί να διαβάζει μέσω των μαξιλαριών, πολλές συσκευές απλά δεν θα λειτουργούν όταν δοκιμάζεται η βηματοδότηση.
Βηματοδότηση ενός Ασθενούς
Αφού εφαρμοστεί και ενεργοποιηθεί σωστά η συσκευή, αναζητήστε αιχμές βηματοδότησης στον εντοπισμό ΗΚΓ. Μόλις το έχουμε, ήρθε η ώρα να πετύχουμε τον ασθενή:
- Ρυθμίστε τον ρυθμό στις επιθυμητές αναλογίες ανά λεπτό. Οι περισσότερες συσκευές προεπιλογών σε ποσοστό μεταξύ 70-80, αλλά το ποσοστό ρυθμίζεται από τον φροντιστή.
- Αυξήστε το επίπεδο ενέργειας έως ότου οι παλμοί ενεργοποιήσουν ένα σύμπλεγμα QRS, το οποίο είναι γνωστό ως σύλληψη . Η οθόνη ECG θα δείχνει μια σταθερή ακίδα για κάθε ώθηση και όταν κάθε ακίδα ακολουθείται αμέσως από ένα σύμπλεγμα QRS, επιτυγχάνεται η σύλληψη (δείτε την παραπάνω εικόνα).
- Νιώστε για έναν ακτινικό παλμό. Πρέπει να υπάρχει ένας ακτινικός παλμός για κάθε σύμπλεγμα QRS ή αυτό το πράγμα δεν βοηθάει. Εάν ο ασθενής δεν διαπερνά τον ακτινικό παλμό, η αρτηριακή πίεση παραμένει πολύ χαμηλή για να είναι βιώσιμη.
- Αναποδογυρίστε την ενέργεια 10 milliamps πέρα από το σημείο σύλληψης. Αυτό μειώνει την πιθανότητα απώλειας σύλληψης στο μέλλον.
Μόλις ο βηματοδότης λειτουργεί και η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται, σκεφτείτε την καταστολή. Αυτό το πράγμα πονάει σαν τρελό. Θα υπάρξει πολλή σύσπαση των σκελετικών μυών του θωρακικού τοιχώματος με κάθε ώθηση. Ο ασθενής μπορεί να το ανεχτεί για λίγα λεπτά, αλλά όχι για πολύ καιρό. Εάν εφαρμοστεί αυτό στο πεδίο, ο ασθενής πρέπει ακόμα να μεταφερθεί στο νοσοκομείο προτού να αντικαταστήσει το διαδερμικό βηματοδότη κάτι περισσότερο επεμβατικό (και λιγότερο οδυνηρό).
Παγίδες της διαδερμικής βηματοδότησης
Τρεις λέξεις: Σύλληψη! Πιάνω! Πιάνω! Το πιο συνηθισμένο λάθος που έχω δει στην εξω-νοσοκομειακή εφαρμογή διαδερμικού βηματοδότη είναι η αποτυχία της σύλληψης. Ο μεγαλύτερος λόγος είναι η εσφαλμένη ανάγνωση του ΗΚΓ και η πίστη ότι έχει γίνει σύλληψη.
Όταν οι αιχμές βηματοδότησης φαίνεται να χτυπούν ακριβώς πριν από τα σύμπλοκα QRS, μπορεί να φανεί ότι η συσκευή βοηθάει (δείτε την παραπάνω εικόνα). Υπάρχουν μερικοί δείκτες για να αποφύγετε αυτό το λάθος:
- Συγκρίνετε τον ρυθμό πριν από το ρυθμό με αυτό που ο φροντιστής πιστεύει ότι είναι ο "ρυθμός" ρυθμός. Η πραγματική σύλληψη θα παρουσιάσει διαφορετικό σχηματισμό του συμπλέγματος QRS, επειδή το σημείο εστίασης του παλμού προέρχεται από διαφορετικό μέρος (ένα γιγαντιαίο έμπλαστρο στο στήθος που είναι τόσο μεγάλο όσο η καρδιά αντί για κάποια εντοπισμένη θέση κατά μήκος του μονοπατιού της καρδιακής αγωγής). Εάν η διαμόρφωση του QRS δεν έχει αλλάξει, η σύλληψη είναι πολύ απίθανη.
- Εάν οι αιχμές του βηματοδότη ξεπερνούν τα σύνολα QRS, δεν έχουμε πετύχει ακόμα την καταγραφή. Στην παραπάνω εικόνα, υπάρχουν τρεις ακίδες, αλλά μόνο δύο σύμπλοκα QRS στο τμήμα της λωρίδας χωρίς σύλληψη.
- Εάν οι αιχμές βηματοδότησης βρίσκονται σε μεταβλητές αποστάσεις από τα σύμπλοκα QRS, δεν υπάρχει σύλληψη.
- Εάν η ενέργεια είναι κάτω από 40 milliamps για έναν ενήλικα ασθενή, είναι πολύ απίθανο ότι η σύλληψη μπορεί να συμβεί. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ένα όριο πάνω από αυτό το επίπεδο. Γυρίστε το σε μια εγκοπή. Οι περισσότερες συσκευές αυξάνουν την ενέργεια σε προσαυξήσεις πέντε ή δέκα εκατομμυρίων.
Ένα QRS για κάθε ακίδα. εύρηκα! Έχουμε σύλληψη!
Δεν είναι τόσο γρήγορο ... έχουμε ένα παλμό με αυτό; Η ηλεκτρική σύλληψη εντοπίζεται στο ΗΚΓ, αλλά η φυσική σύλληψη αξιολογείται μέσω ζωτικών σημείων. Το δεύτερο πιο συνηθισμένο λάθος που βλέπω είναι η αποτυχία επιβεβαίωσης της φυσικής σύλληψης. Ψάξτε για αυτά τα σημάδια:
- Ένας ακτινικός παλμός για κάθε QRS είναι ο καλύτερος δείκτης. Αυτό δείχνει στον φροντιστή ότι κάθε καρδιακή σύσπαση επιτυγχάνει συστολική αρτηριακή πίεση τουλάχιστον 80-90 mmHg.
- Μια χαρά για τους δύσκολους ασθενείς είναι η παρακολούθηση της κυματομορφής παλμικής οξυμετρίας. Εάν η κυματομορφή ταιριάζει με τον ρυθμό QRS -που πρέπει να είναι ο ρυθμός που έχει οριστεί στη συσκευή ή δεν έχουμε πραγματικά καταγραφή - τότε γνωρίζουμε ότι η καρδιά συμβαίνει με κάθε QRS. Πάρτε μια αρτηριακή πίεση για να δείτε αν η πίεση είναι βιώσιμη. Εάν είναι χαμηλή, ένας υγρός βλωμός μπορεί να βοηθήσει στη διόρθωση του προβλήματος. Φροντίστε να συμβουλευτείτε την ιατρική κατεύθυνση.
Αποφύγετε τη χρήση του παλμού της καρωτίδας ως δείκτη φυσικής σύλληψης. Οι συσπάσεις των σκελετικών μυών που συνοδεύουν τη διαδερμική βηματοδότηση καθιστούν πραγματικά δύσκολο να εντοπιστούν οι καρωτιδικοί παλμοί. Είναι εκεί, αλλά ίσως όχι τόσο γρήγορα όσο ο ρυθμός, ο οποίος είναι ο λόγος για τον έλεγχο του παλμού στην πρώτη θέση.
Τέλος, θεραπεύστε τον πόνο. Υπάρχει τουλάχιστον ένα παράδειγμα ενός ασθενούς που υποφέρει από εγκαύματα από τα pacer pads και οι ασθενείς σχεδόν διαμαρτύρονται για τον πόνο από τη διέγερση των σκελετικών μυών με τη διαδερμική βηματοδότηση.
> Πηγές:
> Bocka, J. (1989). Εξωτερικοί διαδερμικοί βηματοδότες. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, Χ. (2014). Πέφτει να είναι ζωντανός: μια επιπλοκή της διαδερμικής καρδιακής διέγερσης. Critical Care , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x