Πώς οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες λαμβάνουν χρήματα από την κυβέρνηση
Μπορεί να μην αισθάνεστε το τσίμπημα, αλλά η ομοσπονδιακή κυβέρνηση σίγουρα το κάνει. Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες μπορεί να αποκομίζουν κέρδος από την κυβέρνηση όταν σας προσφέρουν υπηρεσίες που φαίνονται να είναι «δωρεάν». Εάν είχατε ποτέ μια αξιολόγηση κινδύνου στο σπίτι του Medicare, ίσως να θέλετε να μάθετε πώς η ασφαλιστική σας εταιρεία θα μπορούσε να χρησιμοποιεί τις πληροφορίες για την υγεία σας.
Η διαφορά μεταξύ του αρχικού Medicare και του Medicare Advantage
Το Original Medicare είναι αυτό που πάντα γνωρίζετε ως Medicare.
Δημιουργήθηκε με τις τροπολογίες κοινωνικής ασφάλισης του 1965 και προσφέρει τόσο ασφάλιση νοσοκομείων (μέρος Α) όσο και ιατρική ασφάλιση (μέρος Β) . Το 2006, το Medicare Part D προστέθηκε ως ένα προαιρετικό μέρος της Medicare που παρέχει κάλυψη φαρμάκων με συνταγή .
Αυτό εξηγεί τα Μέρη Α, Β και Δ, αλλά τι γίνεται με το Μέρος Γ;
Εκεί μπαίνει στο παιχνίδι το Medicare Advantage. Το Medicare Part C, γνωστό και ως Medicare Advantage (πρώην Medicare + Choice), είναι μια εναλλακτική λύση στο Original Medicare . Ένα σχέδιο Medicare Advantage μπορεί να περιλαμβάνει ή να μην περιλαμβάνει οφέλη κάλυψης από μέρος Δ.
Όλα τα σχέδια Medicare Advantage καλύπτουν τα στοιχεία που αφορούν το μέρος Α και το μέρος Β, αλλά μπορούν, αν το επιλέξουν, να σας προσφέρουν πρόσθετες υπηρεσίες. Γιατί; Διότι, αντί να διοικείται από την κυβέρνηση, τα σχέδια αυτά διευθύνονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες.
Πώς λειτουργεί η ομοσπονδιακή κυβέρνηση με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες
Γιατί μια ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία θέλει να υπογράψει ανθρώπους στο Medicare;
Εξ ορισμού, οι δικαιούχοι θα είναι 65 ετών και άνω ή αν είναι νεότεροι, θα έχουν μακροχρόνιες αναπηρίες . Ανεξάρτητα από το πώς το βλέπετε, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να έχουν χρόνια ιατρικά προβλήματα που ενδέχεται να απαιτήσουν περισσότερες δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη.
Οι κερδοσκοπικές εταιρείες μπήκαν στην επιχείρηση Medicare επειδή η ομοσπονδιακή κυβέρνηση τους πληρώνει για να το κάνει.
Η κυβέρνηση τους πληρώνει ένα ποσό "κατά κεφαλήν" κάθε μήνα για να φροντίσει εσάς. Αυτό σημαίνει ότι υπάρχει ένα κανονικό επιτόκιο που καταβάλλεται από την κυβέρνηση για κάθε άτομο που υπογράφει ένα σχέδιο Medicare Advantage. Το ποσό που επιστρέφεται στην ασφαλιστική εταιρεία, ωστόσο, παίρνει υψηλότερο με κάθε χρόνια πάθηση που έχετε. Αυτό βασίζεται σε μια υπολογισμένη βαθμολογία αξιολόγησης κινδύνου Medicare.
Πώς αξιολογούνται οι αξιολογήσεις κινδύνου Medicare
Είναι προς το καλύτερο συμφέρον του ασφαλιστή να έχει πρόσβαση σε ένα καλά τεκμηριωμένο ιατρικό αρχείο το οποίο αναφέρει όσο το δυνατόν περισσότερες χρόνιες ιατρικές καταστάσεις. Με αυτόν τον τρόπο, μπορούν να αποκτήσουν υψηλότερη βαθμολογία αξιολόγησης κινδύνου Medicare και περισσότερη ομοσπονδιακή χρηματοδότηση.
Το ερώτημα είναι αν θα χρησιμοποιήσουν πραγματικά αυτά τα επιπλέον χρήματα για να φροντίσουν ή αν θα επιλέξουν να τοποθετήσουν αυτά τα δολάρια αντί.
Στην πραγματικότητα, οι ιδιωτικοί ασφαλιστές δεν έχουν άμεση πρόσβαση στα ιατρικά σας αρχεία. Τα ιατρικά αρχεία είναι εξασφαλισμένα από την υγειονομική περίθαλψή σας και όχι από την ασφαλιστική εταιρεία. Ο ασφαλιστής μπορεί να δει μόνο τις διαγνώσεις που χρεώνονται από τους γιατρούς σας και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Εύκολα, θα μπορούσαν να αναφερθούν πληροφορίες στο ιατρικό σας γράφημα που δεν χρεώνονται στο σύστημα.
Προκειμένου να μεγιστοποιήσετε τις βαθμολογίες αξιολόγησης κινδύνου Medicare, ο ασφαλιστής σας μπορεί να θέλει να στείλει το δικό του γιατρό στο σπίτι σας για να πάρει αυτές τις πληροφορίες.
Δεν μπορούν να βασίζονται σε πληροφορίες που δίνονται μέσω τηλεφώνου. Προκειμένου να ληφθούν υπόψη οι πληροφορίες για τη βαθμολογία αξιολόγησης κινδύνου του Medicare, πρέπει να υπάρξει μια προσωπική επαφή με έναν ιατρικό πάροχο.
Η εσωτερική αξιολόγηση
Η ασφαλιστική σας εταιρεία μπορεί να επικοινωνήσει μαζί σας για προαιρετική επίσκεψη στο σπίτι. Μπορεί να χαρακτηριστεί είτε ετήσια φυσική είτε επίσκεψη ευεξίας. Είτε έτσι είτε αλλιώς, προωθούν την υπηρεσία ως τρόπο να εξασφαλίσουν ότι οι πελάτες τους είναι όσο το δυνατόν πιο υγιείς και ασφαλείς στα σπίτια τους. Καλύτερα, το προσφέρουν δωρεάν.
Είναι μια μεγάλη τεχνική μάρκετινγκ, και πολλοί ηλικιωμένοι το αγαπούν. Παίρνετε μια ώρα προσωπικής περιποίησης με έναν γιατρό στην άνεση του σπιτιού σας όταν έχετε συχνά περιορισμένο χρόνο στο γραφείο ενός γιατρού.
Ο θεράπων ιατρός εξετάζει τα φάρμακά σας, το ιατρικό σας ιστορικό, το οικογενειακό ιστορικό σας, το κοινωνικό σας ιστορικό και εκτελεί μια απλή φυσική εξέταση που περιλαμβάνει έλεγχο της αρτηριακής πίεσης . Παρόλο που αυτός ο γιατρός δεν σας θεραπεύσει ή σας συνταγογραφήσει φαρμακευτική αγωγή, όλες οι πληροφορίες που θα συγκεντρωθούν θα μοιραστούν με τον γιατρό σας. Το πιο σημαντικό, για την ασφαλιστική εταιρεία, τα δεδομένα που συλλέγονται μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ενισχύσουν το εύρος αξιολόγησης κινδύνου Medicare.
Οι επισκέψεις αυτές βελτιώνουν πραγματικά την ποιότητα της φροντίδας που κάποιος λαμβάνει μακροπρόθεσμα; Αυτό σπάνια έχει βρεθεί ότι συμβαίνει. Αυτό που έχουν αποδειχθεί όμως είναι να βελτιώσουν την εμπιστοσύνη των μελών σε ένα δεδομένο σχέδιο ασφάλισης. Περισσότερο στο σημείο, έχουν αυξήσει σημαντικά τις ομοσπονδιακές δαπάνες για το Medicare.
Το πραγματικό κόστος του Medicare Advantage
Είτε πηγαίνετε στη διαδρομή Original Medicare ή Medicare Advantage, είστε ακόμα στο άγκιστρο για την καταβολή των ασφαλίστρων του μέρους Α και του μέρους Β στην κυβέρνηση. Ευτυχώς, οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να πάρουν τα ασφάλιστρα του Μέρους Α δωρεάν . Εάν επιλέξετε ένα σχέδιο Medicare Advantage, μπορείτε επίσης να πληρώσετε ένα μηνιαίο ασφάλιστρο στην ασφαλιστική εταιρεία. Πολύ λίγα σχέδια Medicare Advantages είναι διαθέσιμα χωρίς ασφάλιστρο, αν και μερικά υπάρχουν.
Ακόμη και αν η βαθμολογία κινδύνου Medicare είναι υψηλότερη, το σχέδιο Medicare Advantage θα σας κοστίσει ακριβώς το ίδιο. Η ασφαλιστική σας εταιρεία αποκτά τα επιπλέον χρήματα, αλλά τα χρήματα δεν προορίζονται για εσάς. Η εταιρεία τράπεζες αυτό και τελικά αποφασίζει πώς να το ξοδέψετε.
Εκτιμάται ότι τα σχέδια Medicare Advantage υπερέβησαν την κυβέρνηση σχεδόν 70 δισεκατομμυρίων δολαρίων από το 2008 έως το 2013 με βάση τις ακατάλληλα προσαρμοσμένες βαθμολογίες κινδύνου Medicare μόνο. Αν συνεχιστεί η τάση, η φερεγγυότητα του Medicare (πόσο καιρό θα διαρκέσει το Trust Fund της Medicare) θα μπορούσε να διακινδυνεύσει.
Το ερώτημα παραμένει: Είναι το Medicare Advantage συνολικά πλεονεκτικό από την άποψη της ανάλυσης κόστους; Το 2012, το Ταμείο Κοινοπολιτείας διαπίστωσε ότι το 75 τοις εκατό των σχεδίων Medicare Advantage δαπανώνται περισσότερο για τη φροντίδα από το Original Medicare. Τα σχέδια Medicare Advantage σε ορισμένες πόλεις, ωστόσο, ήταν πιο επιτυχημένα στη διατήρηση του κόστους χαμηλότερα από τα παραδοσιακά Medicare.
Μπορούμε να διαθέσουμε την Medicare σε ασφαλιστικές εταιρείες εάν συνεχίσουν να βάζουν τα κέρδη τους πριν από τους ανθρώπους;
> Πηγές:
> Το κόστος Medicare Advantage Λιγότερο από το παραδοσιακό Medicare; Ο ιστότοπος του Ταμείου Κοινοπολιτείας. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Δημοσιεύθηκε στις 28 Ιανουαρίου 2016.
> Πώς λειτουργούν τα Σχέδια Medicare Advantage; Ιστοσελίδα του Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Medicare Advantage. Η ιστοσελίδα Henry J. Kaiser Family Foundation. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Δημοσιεύθηκε στις 11 Μαΐου 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Γιατί το Medicare Advantage κοστίζει τους φορολογούμενους Δισεκατομμύρια περισσότερα από ό, τι πρέπει. Ο δικτυακός τόπος του Κέντρου Δημόσιας Ακεραιότητας. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Δημοσιεύθηκε στις 4 Ιουνίου 2014.
> Κατανόηση της προσαρμογής κινδύνου στο Medicare Advantage. Η ιστοσελίδα της Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Δημοσιεύθηκε τον Φεβρουάριο του 2016.