Η δοκιμασία PSA, μαζί με χοληστερόλη και άλλες εξετάσεις, είναι ένα κοινό συστατικό των εξετάσεων αίματος που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της ετήσιας φυσικής εξέτασης του ανθρώπου. Αλλά τι πρέπει να κάνετε αν το PSA βρίσκεται εκτός της κανονικής εμβέλειας στην αναφορά εργαστηρίου σας; Εάν εξετάσετε ένα αντίγραφο της γραπτής εργαστηριακής αναφοράς, αναφέροντας λεπτομερώς τις εξετάσεις σας, ίσως έχετε συναντήσει ορισμένες επεξηγηματικές σημειώσεις (βλ. Παρακάτω) που συχνά δίνονται στην αναφορά:
"Αυτός ο προσδιορισμός PSA δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως απόλυτη απόδειξη για την παρουσία ή απουσία κακοήθους νόσου ούτε πρέπει να χρησιμοποιείται μόνη της ως δοκιμασία εξέτασης του καρκίνου. Απαιτείται κλινικός συσχετισμός.
Η αυξημένη συγκέντρωση PSA μπορεί μόνο να υποδηλώσει την παρουσία καρκίνου του προστάτη μέχρις ότου εκτελεσθεί βιοψία. Η συγκέντρωση PSA μπορεί επίσης να αυξηθεί στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη ή στις φλεγμονώδεις καταστάσεις του προστάτη. Το PSA γενικά δεν ανυψώνεται σε υγιείς άνδρες ή άνδρες με μη προστατικό καρκίνωμα. "
Το verbiage αυτού του είδους υποδηλώνει ότι το επόμενο βήμα θα είναι η βιοψία. Στην πραγματικότητα, σημαίνει ότι μια βιοψία είναι σχεδόν ένα προκαταρκτικό συμπέρασμα. Η βελόνα βιοψία του προστάτη για την αξιολόγηση των ανδρών με υψηλό PSA είναι η χρυσή πρότυπη προσέγγιση για 30 χρόνια. Μέχρι πρόσφατα, η λήψη πολλαπλών δειγμάτων προστάτη για μικροσκοπική εξέταση ήταν ο μόνος τρόπος για την ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη.
Διαδικασία βιοψίας τυχαίας βελόνας
Η 12-πυρήνα τυχαία βελόνα διαδικασία βιοψία έχει τελειοποιηθεί σε μια αποτελεσματική διαδικασία και μπορεί να εκτελεστεί από έναν ουρολόγο στο γραφείο του.
Ο άνθρωπος είναι τοποθετημένος στο πλάι του με τα πόδια του να σκαρφαλώνουν προς το στήθος του. Το Novocain εγχέεται γύρω από τον προστάτη και στη συνέχεια δώδεκα μεγάλοι αυλοί βελόνες εκχυλίζονται με ένα ελατηριωτό πιστόλι βιοψίας μέσω του ορθού. Τα αντιβιοτικά χορηγούνται συνήθως για την πρόληψη της μόλυνσης.
Εάν πραγματοποιηθεί με επιδεξιότητα, η διαδικασία βιοψίας διαρκεί 10 έως 20 λεπτά.
Μετά τη διαδικασία, οι άνδρες συνήθως εμφανίζουν αιμορραγία στα ούρα και στο σπέρμα για μερικές εβδομάδες. Προσωρινά προβλήματα με στύσεις μπορεί να συμβούν. Παρά τα αντιβιοτικά, ένας μικρός αριθμός ανδρών (περίπου 2%) θα αναπτύξει λοιμώξεις αρκετά σοβαρές για νοσηλεία. Οι πυρήνες που αφαιρούνται από τον προστάτη μεταφέρονται για να αναλυθούν από ειδικευμένο γιατρό που ονομάζεται παθολόγος. Τα αποτελέσματα είναι συνήθως διαθέσιμα εντός δύο έως τριών ημερών.
Ερμηνεία της Έκθεσης Παθολογίας
Ο γιατρός που εξετάζει το δείγμα βιοψίας , ο παθολόγος, αναφέρει την παρουσία ή την απουσία καρκίνου από τους πυρήνες που έχουν αφαιρεθεί από τον αδένα. Όταν υπάρχει καρκίνος, ο παθολόγος αναφέρει επίσης την ποσότητα του καρκίνου (τον αριθμό των πυρήνων που περιέχουν καρκίνο) και τον βαθμό του καρκίνου. Ο βαθμός του καρκίνου είναι μία από τις πιο συγκεχυμένες πτυχές του καρκίνου του προστάτη.
Επιστροφή στη δεκαετία του 1960, ένας διάσημος παθολόγος, ο Δρ Donald Gleason, ανέφερε ότι η μελλοντική συμπεριφορά του καρκίνου του προστάτη θα μπορούσε να προβλεφθεί από τα κυτταρικά σχήματα που φαίνονται κάτω από το μικροσκόπιο. Ανέπτυξε ένα σύστημα ταξινόμησης που κυμαίνεται από 2 έως 10 που πρόβλεψε πόσο πιθανό θα ήταν να εξαπλωθεί ο καρκίνος (μετάσταση). Μέρη του συστήματος βαθμολόγησης του Gleason παραμένουν σε χρήση μέχρι σήμερα. Άλλες πτυχές του συστήματος έχουν εξελιχθεί με την πάροδο του χρόνου.
Η μεγαλύτερη αλλαγή ήταν η ανακάλυψη ότι τα αποτελέσματα Gleason των 6 ή λιγότερο δεν είναι κακοήθη. Ενώ αυτά τα "ανώμαλα κύτταρα" έχουν μερικές από τις εμφανίσεις ενός καρκίνου, οι επιστημονικές μελέτες έχουν πλέον διαπιστώσει ότι το Gleason 6 ή λιγότερο δεν μεταστατεύει. Τα μη φυσιολογικά κύτταρα που δεν μεταστρέφουν θα πρέπει να ταξινομούνται ως καλοήθεις όγκοι και όχι ως καρκίνος.
Μια ιατρική βιομηχανία σε μετάβαση
Δυστυχώς, η αλλαγή συμβαίνει αργά στον ιατρικό κόσμο. Όταν εσείς ή κάποιος αγαπημένος αποκτάτε ένα αντίγραφο της επίσημης έκθεσης για την παθολογία και βλέπετε τη λέξη αδενοκαρκίνωμα, πιθανόν να διαπιστώσετε ότι αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό. Περίπου ένα εκατομμύριο άνδρες υποβάλλονται σε βιοψία κάθε χρόνο.
Από αυτούς τους 1 εκατομμύριο άνδρες, λίγο περισσότερο από 100.000 από αυτούς θα διαγνωσθούν με Gleason 6 (ή χαμηλότερο) αδενοκαρκίνωμα.
Η βιομηχανία καρκίνου του προστάτη αρχίζει τελικά να προσαρμόζεται στη διαπίστωση ότι οι καρκίνοι βαθμού 6 δεν είναι πραγματικά καρκίνος. Ωστόσο, το 2015, μόνο οι μισοί από τους άντρες που είχαν διαγνωσθεί με βαθμό 6 (50.000 άντρες) τοποθετήθηκαν σε ενεργή παρακολούθηση παρακολούθησης αντί να έχουν άμεση χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία. Το γεγονός ότι 50% των ανδρών εξακολουθούν να υποβάλλονται σε ριζική θεραπεία, διακινδυνεύοντας τη σεξουαλική ανικανότητα και την απώλεια ουρολογικού ελέγχου (ακράτεια) για μια ουσιαστικά αβλαβή κατάσταση, υποδηλώνει έντονα ότι η ιατρική βιομηχανία πρέπει να βελτιωθεί. Πώς μπορεί μια τέτοια επιθετική θεραπεία να δικαιολογηθεί υπό το πρίσμα αυτού που γνωρίζουμε τώρα για τον καρκίνο του προστάτη βαθμού 6 ή λιγότερο;
Ο καρκίνος είναι ένα τεσσάρων λέξεων
Οι γιατροί αρχίζουν να αλλάζουν τη νοοτροπία τους, αλλά χρειάζεται χρόνος για αλλαγή. Μέρος του προβλήματος είναι ότι ο καρκίνος είναι μια λέξη τεσσάρων γραμμάτων. Οι ετικέτες είναι ισχυρές, ακόμα και όταν είναι αναληθείς. Για παράδειγμα, η λέξη ρατσιστής παρέχει μια καλή αναλογία. Η λέξη "ρατσιστική", ανεξάρτητα από το αν ο όρος είναι δικαιολογημένος, κολλάει σαν κόλλα. Όσο περισσότεροι άνθρωποι υπερασπίζονται τον εαυτό τους, τόσο πιο ενοχές εμφανίζονται.
Μια άλλη ισχυρή πραγματικότητα επιβράδυνσης της πραγματικότητας είναι ότι μια τεράστια βιομηχανία καρκίνου του προστάτη, πολλών δισεκατομμυρίων δολαρίων έχει δημιουργηθεί τα τελευταία 40 χρόνια. Είναι δύσκολο για τους ουρολόγους να αλλάξουν τους τρόπους τους και να αποφύγουν να κάνουν χειρουργικές επεμβάσεις. Ο χρόνος διαμονής στο χειρουργείο είναι μέρος της ριζωμένης ταυτότητάς του. Και ρεαλιστικά, πριν από 10 χρόνια, δεν υπήρχαν άλλες επιλογές. Η επιθετική θεραπεία θα μπορούσε εύκολα να δικαιολογηθεί σε μια εποχή που όλοι πίστευαν ότι όλος ο καρκίνος του προστάτη ήταν απειλητικός για τη ζωή. Η ριζική θεραπεία ήταν μια παγκόσμια απαίτηση.
Οι αβεβαιότητες της παρακολούθησης
Ένας άλλος λόγος για τον οποίο οι άνδρες με καρκίνο χαμηλού βαθμού εξακολουθούν να υποβάλλονται σε περιττή θεραπεία με χειρουργική επέμβαση είναι ότι οι ασθενείς και οι γιατροί εξακολουθούν να αισθάνονται ότι είναι η συνετή προσέγγιση. Μελέτες δείχνουν ότι η βιοψία των 12 πυρήνων δεν ανιχνεύει το καρκίνο υψηλότερου βαθμού (βαθμοί 7 έως 10) 25 τοις εκατό του χρόνου! Θυμηθείτε ότι οι πυρήνες εισάγονται τυχαία στον προστάτη χωρίς να γνωρίζετε τη θέση του όγκου. Λαμβάνοντας υπόψη αυτή την ανακρίβεια, υπάρχει ένας εύλογος φόβος ότι ο ανώτερος καρκίνος μπορεί να παραμένει κρυμμένος στον προστάτη. Μερικές φορές οι άνδρες επιλέγουν να υποβληθούν σε θεραπεία "Ακριβώς για να είμαι ασφαλής".
Εκείνοι που επιλέγουν την ενεργό παρακολούθηση πιθανότατα έχουν βιοψία του προστάτη τους κάθε δύο χρόνια. Μπορεί να μην γνωρίζουν ότι οι γιατροί τους προσπαθούν να αντισταθμίσουν την ανακρίβεια της τυχαίας βιοψίας, επαναλαμβάνοντας την ξανά και ξανά. Ενώ αυτό είναι δυσάρεστο και ελαφρώς επικίνδυνο, οι μακροπρόθεσμες μελέτες δείχνουν ότι αυτή η προσέγγιση είναι λογικά ασφαλής. Οι περισσότεροι από τους άνδρες των οποίων η ασθένεια υψηλότερης ποιότητας χάθηκαν στην αρχική βιοψία έχουν ανιχνευθεί από μια επακόλουθη βιοψία όταν ο καρκίνος βρίσκεται σε αρκετά πρώιμο στάδιο για να θεραπευτεί ακόμα.
Απεικόνιση, στοχοθετημένη μάλλον παρά τυχαία βιοψία
Αντί να περάσουν από την αναξιόπιστη τυχαία διαδικασία βιοψίας, οι ασθενείς μπορούν να πάνε σε ένα κέντρο αριστείας για σάρωση προστάτη με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία. Στα έμπειρα χέρια, χρησιμοποιώντας εξοπλισμό τελευταίας τεχνολογίας, ο καρκίνος υψηλής ποιότητας μπορεί να αποκλειστεί με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια από ό, τι μπορεί να επιτευχθεί με μια τυχαία βιοψία με 12 πυρήνα. Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία του προστάτη είναι σχετικά τυφλή ως προς την παρουσία καρκίνου του βαθμού 6 ή λιγότερο. Δεδομένου ότι η κατώτερη βαθμίδα ασθένειας «χαθεί» από την MRI του προστάτη, πολλοί άνδρες είναι χαλαροί από το σοκ μιας περιττής διάγνωσης του καρκίνου.
Υπάρχουν σχετικά λίγα κέντρα απεικόνισης σε όλη τη χώρα, ίσως από 50 έως 100, που εκτελούν απεικόνιση προστάτη με αποδεκτή ακρίβεια. Τα βασικά συστατικά για αξιόπιστα αποτελέσματα είναι:
- Υψηλής τεχνολογίας σαρωτές πολυπαραμετρικών μαγνητών (MPMRI) 3-Tesla.
- Τεχνικοί με μαγνητική τομογραφία που είναι καλά εκπαιδευμένοι στον τρόπο ορθής απεικόνισης του προστάτη
- Οι γιατροί προσεκτικά εκπαιδευμένοι στην ερμηνεία της απεικόνισης του προστάτη. Οι εξελίξεις στην απεικόνιση του προστάτη συμβαίνουν τόσο γρήγορα ώστε ακόμη και μερικοί ραδιολόγοι που έχουν πιστοποιηθεί από το διοικητικό συμβούλιο παραμένουν απληροφόρητοι για το τι μπορεί να επιτύχει η πιο πρόσφατη τεχνολογία.
Οι άνδρες των οποίων η απεικόνιση 3Τ mpMRI δεν παρουσιάζει καμιά ύποπτη βλάβη μπορεί να εξετάσει τελείως την βιοψία και ίσως να υποβληθεί σε παρακολούθηση με πρόσθετη απεικόνιση εάν το PSA παραμένει αυξημένο. Όταν ανιχνεύεται μια ύποπτη βλάβη, μια στοχευμένη βιοψία που χρησιμοποιεί το πολύ 3 ή 4 πυρήνες μπορεί να κατευθύνεται ειδικά στην ανωμαλία.
Ερμηνεία της έκθεσης για την έκθεση σε μαγνητική τομογραφία του προστάτη
Ο γιατρός που διαβάζει τη σάρωση συνοψίζει τη συνολική του εντύπωση από τα ευρήματα, τα οποία εμπίπτουν σε τρεις βασικές κατηγορίες:
- Δεν υπάρχουν στοιχεία για ασθένεια υψηλής ποιότητας (επομένως, δεν απαιτείται βιοψία).
- Παρουσιάζεται ύποπτη αλλοίωση. (Είναι απαραίτητη μια στοχευμένη βιοψία, εάν διαγνωστεί η ασθένεια υψηλής ποιότητας, απαιτείται περαιτέρω σταδιοποίηση και ακολουθεί η παροχή συμβουλών σχετικά με τη θεραπεία).
- Καταγράφεται μια διφορούμενη περιοχή. (Είτε μπορεί να εξεταστεί η στοχοθετημένη βιοψία είτε εναλλακτική, μπορεί να εξεταστεί η συνεχής παρακολούθηση με μια άλλη σάρωση σε 6 έως 12 μήνες).
Πότε να βιοψία διφορούμενες βλάβες
Η απεικόνιση "βλέπει" όλα τα είδη εκτός από τον καρκίνο, συμπεριλαμβανομένου του ουλώδους ιστού, των περιοχών ενεργού φλεγμονής (προστατίτιδα) και των οζιδίων περιοχών της προστατικής υπερτροφίας (BPH). Οι βλάβες που προκαλούν τη μεγαλύτερη ανησυχία είναι αυτές που είναι μεγαλύτερες, βρίσκονται στην περιφερειακή ζώνη του προστάτη, διογκώνουν την κάψουλα ή συνδέονται με αυξημένη ροή αίματος ή διάχυση. Μια διφορούμενη βλάβη μπορεί να απαιτεί βιοψία εάν μετέπειτα μετεγχειρητικές εξετάσεις δείχνουν προοδευτική διεύρυνση. Η απόφαση για το αν πρέπει να γίνει βιοψία μιας διφορούμενης βλάβης αμέσως ή να συνεχιστεί η παρακολούθηση με περιοδική σάρωση θα πρέπει να γίνει με συζήτηση μεταξύ του ασθενούς και ενός ιατρού που κατανοεί αυτή τη νέα τεχνολογία.
Σταματήστε τον έλεγχο PSA εντελώς;
Το 2011, λόγω ανησυχιών για υπερβολική διάγνωση από τη δοκιμασία PSA και άμεση τυχαία βιοψία που οδήγησε σε σοβαρές παρενέργειες από περιττές θεραπείες, η Αμερικανική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ συνέστησε κατά τη συστηματική εξέταση PSA . Οι μελέτες δείχνουν ότι πολλοί πρωταρχικοί γιατροί έλαβαν αυτές τις συστάσεις στην καρδιά και έπαψαν να κάνουν το screening εντελώς. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας δεν διαθέτει το σημείο. Ο έλεγχος PSA δεν είναι το πρόβλημα. Το πρόβλημα είναι να σπεύσει σε μια άμεση τυχαία βιοψία οποτεδήποτε εμφανίζεται ένα υψόμετρο PSA. Μια προσεκτική, σταδιακή προσέγγιση που ξεκινά με την απεικόνιση του προστάτη και ακολουθεί με στοχοθετημένη βιοψία όταν ανιχνεύεται ανωμαλία μπορεί πρακτικά να εξαλείψει το πρόβλημα της υπερβολικής θεραπείας.
Τελικές σκέψεις
Ο ιατρικός κόσμος προσαρμόζεται πολύ αργά στο πώς η 12-πυρήνα τυχαία βελόνα βιοψία οδηγεί στην άσκοπη διάγνωση των καρκίνων τύπου Gleason 6. Κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες 100.000 άντρες διαγιγνώσκονται με αυτούς τους ακίνδυνους "καρκίνους". Δυστυχώς, πολλοί από αυτούς υφίστανται περιττή ακτινοβολία ή χειρουργική επέμβαση ούτως ή άλλως. Το πρώτο βήμα για την καλύτερη φροντίδα των ανδρών που υποβάλλονται σε εξέταση PSA θα πρέπει να είναι η ευρύτερη χρήση της τελευταίας τεχνολογίας απεικόνισης, αντί να σπεύδουν να κάνουν μια τυχαία βιοψία.
> Πηγές:
> Eggener S, κ.ά. Journal of Urology Vol. 185, σ. 869, Μάρτιος 2011.
> Klotz L, et αϊ. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, σ. 126, Ιανουάριος 2010.
> Sakr W, et αϊ. Journal of Urology Vol. 150, ρ. 379, 1993.
> Thompson Ι, et αϊ. New England Journal of Medicine νοΙ. 349, σελ. 215, Ιούλιος 2003.
> Αμερικανική Προληπτική Ομάδα Εργασίας. Καρκίνος του προστάτη: Έλεγχος. Μάιος 2012.
> Wilt T, et αϊ. New England Journal of Medicine νοΙ. 367, σελ. 203, Ιούλιος 2012.