Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ως θεραπεία για τα περισσότερα άτομα με μεταστατικό καρκίνο του μαστού κάποια στιγμή. Η χρήση της πρώτης γραμμής ή όχι εξαρτάται από την κατάσταση του δέκτη, τις προηγούμενες θεραπείες και άλλους παράγοντες.
Η χημειοθεραπεία είναι μια συστηματική θεραπεία που επιτίθεται σε καρκινικά κύτταρα όπου και αν βρίσκονται στο σώμα. Μια εξαίρεση σε αυτό, ωστόσο, είναι ο εγκέφαλος, με το πέρασμα πολλών από αυτά τα φάρμακα να περιορίζονται από την παρουσία του αιματοεγκεφαλικού φραγμού.
Πως δουλεύει
Η χημειοθεραπεία λειτουργεί επιτίθεται σε ταχέως αναπτυσσόμενα κύτταρα όπως τα καρκινικά κύτταρα . Τα περισσότερα από τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα παρεμβαίνουν σε καρκινικά κύτταρα σε κάποιο σημείο της διαδικασίας διαίρεσης, αλλά διαφορετικά τμήματα του κυτταρικού κύκλου διακόπτονται με διαφορετικά φάρμακα.
Δεδομένου ότι αυτές οι θεραπείες επηρεάζουν οποιαδήποτε ταχέως αναπτυσσόμενα κύτταρα, συχνά βλάπτουν και τα φυσιολογικά κύτταρα του σώματος, όπως αυτά της πεπτικής οδού ( ναυτία ), θυλάκια τρίχας (τριχόπτωση) και μυελό των οστών (αναιμία και χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων).
Όταν χρησιμοποιείται
Πόσο σύντομα η χημειοθεραπεία συνιστάται για τη θεραπεία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον συγκεκριμένο τύπο καρκίνου του μαστού που έχετε, ανεξαρτήτως εάν ο όγκος σας είναι ο υποδοχέας οιστρογόνου ή ο υποδοχέας HER 2 θετικός και αν οι ορμονικές θεραπείες είναι αποτελεσματικές για τον όγκο σας.
Η χημειοθεραπεία συνιστάται συνήθως στην πρώτη γραμμή (ως πρώτη θεραπεία για τον μεταστατικό καρκίνο):
- Για γυναίκες με θετικούς όγκους υποδοχέα οιστρογόνου που έχουν καταστεί ανθεκτικοί σε ορμονικά φάρμακα όπως αναστολείς ταμοξιφαίνης ή αρωματάσης.
- Για τις γυναίκες με θετικούς όγκους HER2 (μαζί με στοχοθετημένη θεραπεία όπως το Herceptin) που είναι αρνητικός στον υποδοχέα οιστρογόνων.
- Για γυναίκες με όγκους οι οποίοι είναι υποδοχείς οιστρογόνων και HER2 αρνητικοί (τριπλοί αρνητικοί καρκίνοι του μαστού).
- Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με ορμονικές θεραπείες για όσους έχουν θετικούς όγκους υποδοχέα οιστρογόνων που ανταποκρίνονται σε ορμονικά φάρμακα εάν απαιτείται ταχεία μείωση του όγκου.
Συχνότητα
Η χημειοθεραπεία συνήθως χορηγείται σε κύκλους που απέχουν μεταξύ τους 21 έως 28 ημέρες. Ο αριθμός των κύκλων που λαμβάνετε θα εξαρτηθεί από πολλά πράγματα, συμπεριλαμβανομένης της απάντησής σας στο φάρμακο ή τα ναρκωτικά.
Η χημειοθεραπεία μπορεί να λειτουργήσει πολύ καλά για μεταστατικό καρκίνο του μαστού, παρόλο που οι όγκοι σχεδόν πάντοτε γίνονται ανθεκτικοί σε οποιοδήποτε δεδομένο φάρμακο ή συνδυασμό φαρμάκων με την πάροδο του χρόνου. Δεν είναι ασυνήθιστο οι άνθρωποι να υποβληθούν σε τουλάχιστον τρία διαφορετικά σχήματα χημειοθεραπείας κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Η χημειοθεραπεία για μεταστατικό καρκίνο του μαστού μπορεί να χορηγείται είτε συνεχώς (ένας συνδυασμός φαρμάκων μετά τον άλλο χωρίς διακοπή) είτε διαλείπουσα και υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα σε κάθε μέθοδο. Έχει βρεθεί ότι η συνεχής χημειοθεραπεία μπορεί να επιβραδύνει την ανάπτυξη του καρκίνου κάπως πιο αποτελεσματικά από τη διακεκομμένη θεραπεία, αν και δεν φαίνεται να υπάρχει μεγάλη διαφορά στη συνολική επιβίωση.
Αντίθετα, όσοι λαμβάνουν διαλείπουσα θεραπεία τείνουν να έχουν καλύτερη γενική ποιότητα ζωής. Για πολλούς λόγους όπως αυτό, ο ογκολόγος θα θέλει να κατανοήσει τις προσωπικές προτιμήσεις σας όσον αφορά τη διαχείριση του καρκίνου σας.
Στόχοι
Οι στόχοι της θεραπείας με χημειοθεραπεία για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού είναι συνήθως διαφορετικοί από τους στόχους της χημειοθεραπείας για την νόσος του πρώιμου σταδίου και αυτό μπορεί να είναι πολύ συγκεχυμένο.
Για τον καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο, η χημειοθεραπεία χορηγείται συνήθως με την πρόθεση να θεραπευθεί η ασθένεια. Για παράδειγμα, όταν η χημειοθεραπεία χορηγείται μετά από χειρουργική επέμβαση καρκίνου του μαστού, ελπίζουμε ότι τα φάρμακα θα επιτεθούν στα υπόλοιπα καρκινικά κύτταρα στο σώμα (που δεν μπορούν να παρατηρηθούν σε μελέτες απεικόνισης), με την ελπίδα ότι ο καρκίνος θα θεραπευτεί. Χρησιμοποιείται με αυτό τον τρόπο, η χημειοθεραπεία αναφέρεται ως βοηθητική θεραπεία.
Η χημειοθεραπεία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για καρκίνο του μαστού πρώιμου σταδίου για τη μείωση του μεγέθους ενός όγκου, έτσι ώστε να είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση. Χρησιμοποιείται με αυτό τον τρόπο, η χημειοθεραπεία αναφέρεται ως νεοαπεκταστική θεραπεία, και ο στόχος είναι επίσης μια θεραπεία.
Η χημειοθεραπεία για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού, ωστόσο, χρησιμοποιείται με διαφορετικούς στόχους. Αυτοί οι στόχοι είναι:
- Για να επεκτείνετε τη ζωή σας
- Για να βελτιώσετε την ποιότητα ζωής σας
- Για να μειώσετε τα συμπτώματά σας
Με άλλα λόγια, σε αντίθεση με τη χημειοθεραπεία για τον καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο, η χημειοθεραπεία για μεταστατικό καρκίνο του μαστού δεν δίνεται με πρόθεση να θεραπεύσει την ασθένεια, αλλά για να ελέγχει την ασθένεια όσο το δυνατόν περισσότερο.
Γιατί δεν είναι η θεραπεία ο στόχος;
Μπορεί να είναι πολύ οδυνηρό και συγκλονιστικό όταν καταλαβαίνετε τις διαφορές μεταξύ του τι μπορεί να προσφέρει η χημειοθεραπεία για τον καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο και τι μπορεί να επιτύχει για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού.
Δεν είναι ότι οι γιατροί δεν θέλουν να προσπαθήσουν να θεραπεύσουν προχωρημένο καρκίνο του μαστού με χημειοθεραπεία. Το κάνουν. Είναι ακριβώς ότι με τα φάρμακα που έχουμε σήμερα και την αντίσταση που αναπτύσσεται με την πάροδο του χρόνου, οι πιθανότητες χημειοθεραπείας που θεραπεύει έναν προχωρημένο καρκίνο είναι πολύ χαμηλές. Αυτό ισχύει ακόμα και αν υποβληθείτε σε θεραπεία με εξαιρετικά υψηλές και επιθετικές δόσεις αρκετών από αυτά τα φάρμακα.
Δυστυχώς, σύμφωνα με μελέτες, πολλές γυναίκες (και άνδρες) αναμένουν διαφορετική ανταπόκριση από τους ογκολόγους και ελπίζουν ότι η χημειοθεραπεία θα θεραπεύσει τον μεταστατικό καρκίνο τους. Το μοιραζόμαστε αυτό για να μην αφαιρέσουμε την ελπίδα σας. Υπάρχουν μερικοί άνθρωποι που ανταποκρίνονται και συνεχίζουν να ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τι μπορεί και δεν μπορεί να κάνει η χημειοθεραπεία με τα φάρμακα που διαθέτουμε σήμερα.
Εάν εξακολουθείτε να ελπίζετε για θεραπεία, μιλήστε στο γιατρό σας. Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχουν εγκεκριμένα φάρμακα που να θεραπεύουν μεταστατικό καρκίνο του μαστού, αν και οι νέες φαρμακευτικές αγωγές αξιολογούνται πάντα σε κλινικές δοκιμές. Για μερικούς ανθρώπους, μερικά από αυτά τα νεότερα φάρμακα, όπως φάρμακα ανοσοθεραπείας, μπορεί (αλλά δεν γνωρίζουμε και γι 'αυτό μελετάται) να προσφέρουν μεγαλύτερη πιθανότητα για μακροχρόνια επιβίωση.
Ταυτόχρονα, όμως, υπάρχει ένα άγνωστο και μέχρι να εγκριθούν τα ναρκωτικά, δεν μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι δεν θα χειροτερέψουν τα πράγματα.
Χημειοθεραπεία Ναρκωτικά
Εάν ο καρκίνος σας είναι μια υποτροπή και είχατε χημειοθεραπεία για πρώτη φορά, συνήθως χρησιμοποιούνται διαφορετικά φάρμακα. Πιστεύεται ότι τα καρκινικά κύτταρα που έχουν παραμείνει πέρα από την αρχική σας θεραπεία ήταν πιθανόν ανθεκτικά στα φάρμακα. Με άλλα λόγια, η χημειοθεραπεία μπορεί να έχει σκοτώσει πολλά καρκινικά κύτταρα, αλλά τα υπόλοιπα κύτταρα που ήταν ανθεκτικά στο φάρμακο έμειναν πίσω.
Δεν είναι ασυνήθιστο κάποιος να έχει τουλάχιστον τρία χωριστά σχήματα χημειοθεραπείας που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του καρκίνου του. Για να διαφοροποιήσουν αυτές τις θεραπείες, οι ογκολόγοι συνήθως αναφέρονται σε ένα σχήμα χημειοθεραπείας ως πρώτη γραμμή, δεύτερη γραμμή, τρίτη γραμμή και ούτω καθεξής. Η χημειοθεραπεία τείνει να καταστεί λιγότερο αποτελεσματική με την πάροδο του χρόνου καθώς χρειάζονται περισσότερα θεραπευτικά σχήματα.
Κατηγορίες φαρμάκων
Υπάρχουν διάφορες διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Μερικά από αυτά τα φάρμακα χημειοθεραπείας που χρησιμοποιούνται για μεταστατικό καρκίνο του μαστού κατανεμημένα σε σχετικές κατηγορίες περιλαμβάνουν:
- Ανθρακυκλίνες - Αδριαμυκίνη (δοξορουβικίνη), Ellence (επιρουβικίνη)
- Αλκυλιωτικοί παράγοντες - Κυτοξάνη (κυκλοφωσφαμίδη)
- Ταξάνες - Ταχολ (πακλιταξέλη), Τακοτέρη (ντοσεταξέλη)
- Μιτωτικοί αναστολείς - Halaven (eribulin)
- Νουκλεοσιδικά ανάλογα φάρμακα - Gemzar (γεμσιταβίνη) και αναστολείς σύνθεσης ϋΝΑ Xeloda (καπεσιταβίνη)
- Αντιμεταβολίτες - μεθοτρεξάτη
- Αναστολείς μικροσωληνίσκων - Ixempra (ixabepilone), Navelbine (βινορελβίνη)
- Πλατινικό φάρμακο - Πλατινόλη (σισπλατίνη), Παραπαλτίνη (καρβοπλατίνη)
- Φάρμακα τοποϊσομεράσης - ετοποσίδη
Ενιαία θεραπεία συνδυασμού
Σε αντίθεση με την επικουρική θεραπεία για τον καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο, η οποία σχεδόν πάντα συνεπάγεται τη χρήση συνδυασμού φαρμάκων, η θεραπεία με μονοθεραπεία χρησιμοποιείται συχνά για μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Η χρήση χημειοθεραπείας συνδυασμού συνήθως περιορίζεται σε χρόνους όπου ο καρκίνος είναι ταχέως προοδευτικός για να αποκτήσει τον έλεγχο της νόσου.
Μερικοί συνδυασμοί που χρησιμοποιούνται συνήθως περιλαμβάνουν το Xeloda (καπεσιταβίνη) και το Taxotere (docetaxel) και το Gemzar (γεμσιταβίνη) και το Taxol (πακλιταξέλη).
Μεταστάσεις του εγκεφάλου
Ενώ η χημειοθεραπεία είναι σε θέση να θεραπεύει τα καρκινικά κύτταρα σχεδόν παντού στο σώμα, πολλά φάρμακα χημειοθεραπείας αδυνατούν να φτάσουν στον εγκέφαλο. Αυτό οφείλεται στην εξειδικευμένη μεμβράνη των τριχοειδών αγγείων που είναι γνωστή ως ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός.
Ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός έχει σχεδιαστεί για να εμποδίζει την είσοδο τοξινών στους ευαίσθητους ιστούς του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, αλλά δυστυχώς μπορεί να εμποδίσει την πρόσβαση των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Άλλες επιλογές θεραπείας, όπως ακτινοθεραπεία ολόκληρου του εγκεφάλου, μπορεί να χρειαστούν για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού που έχει εξαπλωθεί στον εγκέφαλο.
Κοινές παρενέργειες
Οι περισσότεροι άνθρωποι γνωρίζουν ότι τα φάρμακα χημειοθεραπείας έχουν συχνά παρενέργειες. Ενώ αυτό είναι αλήθεια, υπήρξαν σημαντικές προόδους στη διαχείριση των παρενεργειών της χημειοθεραπείας τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα συμπτώματα όπως ναυτία και έμετος.
Οι ειδικές ανεπιθύμητες ενέργειες των διαφόρων φαρμάκων μπορεί να ποικίλλουν και είναι σημαντικό να μιλήσετε στον γιατρό σας σχετικά με πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες που αναμένετε.
Κόπωση - Η κόπωση είναι μία από τις συνηθέστερες παρενέργειες χημειοθεραπείας και μία από τις πιο απογοητευτικές. Παρόλο που δεν έχουμε ακόμα συγκεκριμένες θεραπείες για κόπωση, όπως κάνουμε για ναυτία, υπάρχουν πολλά πράγματα που μπορείτε να κάνετε για να το κάνετε πιο ανεκτό.
Απλά μέτρα, όπως η βηματοδότηση του εαυτού σας κατά τη διάρκεια της ημέρας, η ιεράρχηση των δραστηριοτήτων και η εκμάθηση της ανάθεσης, μπορούν να σας βοηθήσουν πολύ. Λάβετε υπόψη ότι ταυτόχρονα με την κούραση, οι αγαπημένοι σας υποφέρουν πιθανότατα από αδυναμία. Η εκμάθηση της ανάθεσης και της ζήτησης και της λήψης βοήθειας μπορεί όχι μόνο να σας βοηθήσει με την κόπωση αλλά και να επιτρέψετε στους αγαπημένους σας να αντιμετωπίσει το αίσθημα της ανικανότητας.
Απώλεια τριχών - Η τριχόπτωση είναι κοινή με πολλά χημειοθεραπευτικά φάρμακα. Για όσους είχαν χημειοθεραπεία "την πρώτη φορά γύρω" αυτό μπορεί να είναι ακόμα πιο δύσκολο αυτή τη φορά. Και σε αντίθεση με την ανοσοενισχυτική χημειοθεραπεία, συχνά δεν υπάρχει σαφές τέλος στην όραση.
Εάν δεν επενδύσατε σε μια περούκα πριν, αυτό μπορεί να είναι μια καλή στιγμή για να το πράξει. Η ασφάλιση συχνά καλύπτει ένα μέρος από αυτό, και πολλές οργανώσεις παρέχουν δωρεάν περούκες από δωρεά μαλλιά. Κασκόλ και καπέλα είναι επίσης μια επιλογή, και συχνά πιο άνετα.
Έχει διερευνηθεί τα τελευταία χρόνια η εξέταση των μεθόδων πρόληψης της τριχόπτωσης. Ενώ αυτές οι μέθοδοι, όπως η φθορά του πάγου κατά τη διάρκεια της έγχυσής σας, μπορεί να μειώσουν την απώλεια μαλλιών, μπορεί να είναι πολύ άβολα.
Ναυτία και έμετος - Ενώ πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για μεταστατικό καρκίνο του μαστού μπορούν να προκαλέσουν ναυτία και έμετο, υπάρχουν πολλοί τρόποι αντιμετώπισής τους. Στην πραγματικότητα, υπάρχουν τώρα πολλοί άνθρωποι που εμφανίζουν μικρή ή ακόμη και καμία ναυτία που σχετίζεται με τη θεραπεία.
Υπάρχουν διάφορες διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται, μερικές από τις οποίες έχουν σχεδιαστεί για να αποτρέπουν την ναυτία, και άλλες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της ναυτίας. Βεβαιωθείτε ότι έχετε να μιλήσετε με το γιατρό σας εάν εμφανίσετε κάποια ναυτία.
Ενώ υπάρχουν πολλές θεραπείες, κάποιοι εργάζονται καλύτερα για μερικούς ανθρώπους από άλλους και μπορεί να είναι δύσκολο να γνωρίζουμε ποια φάρμακα κατά της ναυτίας θα λειτουργούν καλύτερα για κάθε άτομο. Μπορεί να ακούτε τους ανθρώπους να μιλάνε για μπάντες με ακουστική πίεση, τζίντζερ και άλλες λεγόμενες "εναλλακτικές" θεραπείες για ναυτία που προκαλείται από χημειοθεραπεία.
Ενώ τα μέτρα αυτά μπορεί να έχουν κάποιο αποτέλεσμα, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο ως πρόσθετο φάρμακο κατά της ναυτίας και όχι ως υποκατάστατο.
Η διάρροια μπορεί επίσης να εκδηλωθεί ως παρενέργεια. Εργαστείτε με το γιατρό σας για να εξετάσετε τι μπορείτε να κάνετε για να μειώσετε αυτή την παρενέργεια.
Καταστολή του μυελού των οστών - Η επίδραση των φαρμάκων χημειοθεραπείας στο μυελό των οστών μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένα επίπεδα όλων των τύπων κυττάρων αίματος που παράγονται στον μυελό των οστών. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει ερυθρά αιμοσφαίρια (αναιμία), λευκά αιμοσφαίρια (λευκοπενία ή ουδετεροπενία) και θρομβοκυτταροπενία αιμοπεταλίων.
Ο μεγαλύτερος κίνδυνος που οφείλεται στην καταστολή του μυελού των οστών είναι ο χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων. Αυτό μπορεί αμφότερα να σας προδιαθέσει σε λοιμώξεις με βακτήρια που κατά τα άλλα είναι συνήθως αβλαβή και να δυσκολευτείτε να καταπολεμήσετε μια λοίμωξη μόλις εμφανιστεί. Εάν αναπτύξετε πυρετό ενώ βρίσκεστε σε χημειοθεραπεία (ακόμη και ένα έως 100,5), είναι σημαντικό να καλέσετε αμέσως το γιατρό σας.
Οι περισσότερες από αυτές τις λοιμώξεις είναι πολύ θεραπευτικές, αλλά η ταχεία θεραπεία μπορεί να κάνει μεγάλη διαφορά. Ο γιατρός σας θα σας μιλήσει για μεθόδους μείωσης της λοίμωξης και είναι σημαντικό να τις επανεξετάσετε. Οι άνθρωποι που συμμετέχουν στη χημειοθεραπεία, ανεξάρτητα από το αν έχουν χαμηλά επίπεδα λευκών αιμοσφαιρίων, έχουν συχνά την υποχρέωση να αποφεύγουν τους πολυσύχναστους χώρους (ειδικά κατά τους χειμερινούς μήνες και την εποχή της γρίπης) και να ελαχιστοποιούν την επαφή με τους άρρωστους. Με ορισμένα από τα φάρμακα χημειοθεραπείας, ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει ένα φάρμακο για να αυξήσει τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων σας.
Η αναιμία μπορεί να συμβάλει στην κόπωση σας. Συζητήστε με το γιατρό σας σχετικά με την αιμοσφαιρίνη σας και πότε θα εξετάσει το ενδεχόμενο θεραπείας ενός χαμηλού επιπέδου. Ένας χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Αν το επίπεδο σας είναι χαμηλό, είναι καλή ιδέα να αποφύγετε δραστηριότητες που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε αιμορραγία ή μώλωπες.
Περιφερική νευροπάθεια - Μερικά από τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, μπορεί να προκαλέσουν έναν δυσάρεστο συνδυασμό συμπτωμάτων γνωστών ως περιφερική νευροπάθεια. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν καψίματα, μυρμήγκιασμα και μούδιασμα τα οποία εμφανίζονται σε μια διανομή "αποθεμάτων και γαντιών" στα χέρια και τα πόδια.
Δεδομένου ότι η μειωμένη αίσθηση στα πόδια σας μπορεί να επηρεάσει το βάδισμα και την ισορροπία, οι άνθρωποι που χρησιμοποιούν αυτά τα φάρμακα πρέπει να κοιτάξουν γύρω από το περιβάλλον τους για να ελαχιστοποιήσουν τις πιθανότητες πτώσης τους, να αποφύγουν τη χρήση εμποδίων όπως χαλιά και πρακτική προσοχή όταν περπατούν σε πάγο και χιόνι . Ενώ η περιφερική νευροπάθεια μπορεί να βελτιωθεί με την πάροδο του χρόνου, ορισμένα από αυτά τα συμπτώματα μπορεί να είναι μόνιμα μετά τη διακοπή της θεραπείας.
> Πηγές:
> DeVita, Vincent., Et αϊ. Καρκίνος: Αρχές και πρακτική της ογκολογίας. Καρκίνος του μαστού. Wolters Kluwer, 2016.
> Liedtke, C., και Η. Kolberg. Συστηματική θεραπεία προχωρημένου / μεταστατικού καρκίνου του μαστού - Τρέχουσες αποδείξεις και μελλοντικές έννοιες. Φροντίδα του μαστού . 2016. 11 (4): 275-281.