Έχουν τα νέα φάρμακα γενιάς αλλάξει τους κανόνες σχετικά με την τήρηση του HIV;
Η προσκόλληση φαρμάκων παραμένει βασικό στοιχείο για την επιτυχή αντιμετώπιση και αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό HIV. Σε αντίθεση με τα χρόνια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ασθενειών όπως οι καρδιακές παθήσεις ή ο διαβήτης - που απαιτούν τουλάχιστον 70% προσκόλληση για την επίτευξη των κλινικών στόχων - η αντιρετροϊκή θεραπεία (ή ART) απαιτεί σχεδόν τέλεια προσκόλληση για να διατηρηθεί η καταστολή του ιού και να αποφευχθεί η πρόωρη ανάπτυξη του φαρμάκου αντίσταση .
Αλλά δεδομένου ότι έχουμε τώρα μια νεότερη, βελτιωμένη γενιά αντιρετροϊκών φαρμάκων , είναι οι κανόνες αναγκαστικά οι ίδιοι;
Το 95% Μάντρα προσκόλλησης
Οι οδηγίες για τη θεραπεία του HIV παραδοσιακά υπαγορεύουν ότι οι ασθενείς πρέπει να διατηρούν μεγαλύτερη από 95% προσκόλληση, προκειμένου να εξασφαλίσουν τη διαρκή καταστολή του ιού. Για μια θεραπευτική αγωγή μία φορά ημερησίως, η οποία μεταφράζεται περίπου σε 14 ημέρες περιστασιακών, χαμένων δόσεων κατά τη διάρκεια ενός έτους.
Ωστόσο, ορισμένοι έχουν αρχίσει να υποστηρίζουν ότι το «95% μάντρα» βασίζεται σε δεδομένα που συλλέχθηκαν στα τέλη της δεκαετίας του 1990, όταν τα σκευάσματα ναρκωτικών ήταν πιο πολύπλοκα και τα ναρκωτικά είχαν πολύ μικρότερο χρόνο ημιζωής. Ενώ υπάρχουν λίγοι που θα διακήρυσσαν σωστά το 85% ή ακόμα και το 90% ως το "νέο" πρότυπο τήρησης, πολλοί πιστεύουν ότι η ανάγκη αποθάρρυνσης ή στιγματισμού των ασθενών για να είναι λιγότερο από τέλειες δεν είναι σχεδόν τόσο επιτακτική όσο πριν από 10 χρόνια.
Ακόμα, υπάρχουν πολλά που πιστεύουν ότι η μείωση του ορίου προσκόλλησης (ή ακόμη και η πρόβλεψη αλλαγής) είναι ένα λάθος, επιτρέποντας επίπεδα ολίσθησης που θα αυξάνονται μόνο με την πάροδο του χρόνου.
Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν αυτό το επιχείρημα. Σύμφωνα με τα στοιχεία που συνέταξαν τα Αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), περίπου το 30% των Αμερικανών στην ART δεν είναι σε θέση να επιτύχουν καταστολή του ιού. Οι περισσότεροι συμφωνούν ότι η μη βέλτιστη προσκόλληση παίζει βασικό ρόλο σε αυτό, ενώ άλλες μελέτες υποδηλώνουν ότι η τήρηση παραδοσιακά μειώνεται μετά τον πρώτο μήνα "μήνα του μέλιτος" μετά την έναρξη της ART.
Ωστόσο, υπάρχουν αρκετά στοιχεία που υποστηρίζουν ότι τα φάρμακα νέας γενιάς είναι πολύ πιο «συγχωρούμενα» όσον αφορά την αντίσταση, ιδιαίτερα «ενισχυμένα» φάρμακα ικανά να διατηρήσουν μεγαλύτερες συγκεντρώσεις φαρμάκων στο πλάσμα σε μεγαλύτερες χρονικές περιόδους.
Είναι όμως επαρκείς οι αποδείξεις για μια χαλάρωση των πρακτικών προσήλωσης; Ακόμη και με τα καλύτερα, πιο αποτελεσματικά αντιρετροϊκά φάρμακα, είμαστε πραγματικά σε αυτό το στάδιο ακόμα;
Ζυγίζοντας τα στοιχεία
Οι αναστολείς πρωτεάσης (PI) είναι ένα πρωταρχικό παράδειγμα προόδου στην σύγχρονη ART. Σήμερα, τα PIs είναι σχεδόν παγκοσμίως "ενισχυμένα" - σημαίνουν ότι συγχορηγούνται με ένα δευτερογενές φάρμακο ικανό να επεκτείνει την ημιζωή του ορού του PI. Μια μετα-ανάλυση πέντε μεγάλων μελετών υποδεικνύει ότι η νεότερη γενιά ενίσχυσε το Pista τύπου Prezista (δαρουναβίρη) - μπορεί, στην πραγματικότητα, να απαιτεί μόνο 81% προσκόλληση για να επιτύχει καταστολή του ιού.
Αντίθετα, τα παλαιότερα ενισχυμένα ΡΙ όπως το Kaletra (λοπιναβίρη + ριτοναβίρη) αποδεικνύονται λιγότερο αποτελεσματικά όταν η προσκόλληση πέσει κάτω από το 95%, με μία μελέτη που υποδηλώνει ότι μόνο το 53% των ασθενών είναι σε θέση να επιτύχει μη ανιχνεύσιμα ιικά φορτία κάτω από αυτό το επίπεδο προσκόλλησης.
Η έρευνα είναι πολύ λιγότερο σαφής όσον αφορά την επίδραση της προσκόλλησης σε άλλες κατηγορίες αντιρετροϊκών φαρμάκων. Ενώ μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι φάρμακα όπως η Sustiva (efavirenz) που δεν περιέχουν νουκλεοσιδικούς αναστολείς της μεταγραφάσης (NNRTI) μπορεί να χρειάζονται μόνο προσκόλληση 80% έως 90% όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με ενισχυμένο PI, άλλοι ισχυρίζονται ότι απαιτούνται υψηλά επίπεδα προσκόλλησης στην πιθανή πιθανότητα ανθεκτικότητας και διασταυρούμενης αντοχής σε άλλα φάρμακα για το NNRTI.
Παρομοίως, η πρώτη μελέτη CPCRA διαπίστωσε ότι τα ποσοστά αντοχής μεταξύ φαρμάκων αναστολέα νουκλεοσιδικών αναστολέων ανάστροφης μεταγραφάσης (NRTI) όπως το Retrovir (AZT, ζιδοβουδίνη) αυξάνονται σε άμεση συσχέτιση με μειώσεις στην προσκόλληση φαρμάκων.
Υπάρχουν επί του παρόντος λίγες διαθέσιμες μελέτες για να εκτιμηθεί η σχέση μεταξύ προσκόλλησης και φαρμάκων νέας γενιάς όπως το Intelence (ετραβιρίνη) ή ακόμα και το δημοφιλές ανάλογο νουκλεοτιδίου, το Viread (tenofovir). Παρομοίως, από τους αναστολείς ιντεγκράσης που εγκρίθηκαν για χρήση, μόνο μία μικρή μελέτη του Isentress (raltegravir) υποδηλώνει ότι τα επίπεδα προσκόλλησης του 90% μπορεί να είναι αποδεκτά.
Θα πρέπει να με αφορά μια (ή αρκετές) δόσεις;
Η απουσία μιας περιστασιακής δόσης ή η αποτυχία λήψης μιας δόσης εγκαίρως είναι κάτι που συμβαίνει σε όλους σε χρόνιες φαρμακευτικές αγωγές.
Ως επί το πλείστον, αυτό δεν πρέπει να προκαλεί αδικαιολόγητη ανησυχία. Ωστόσο, όσο πιο μακρυά ή πιο συχνά συμβαίνουν αυτά τα ατυχήματα, τόσο λιγότερο είναι ικανά τα φάρμακα να διατηρήσουν μη ανιχνεύσιμη καταστολή του ιού.
Μία μελέτη που διεξήχθη από το Εθνικό Ινστιτούτο Μολυσματικών Νόσων στη Ρώμη έδειξε ότι τα κενά στη θεραπεία μόλις δύο ημερών κατά τη διάρκεια ενός μήνα είχαν ως αποτέλεσμα μια πενταπλάσια αύξηση των επιπτώσεων της ανιχνεύσιμης ιικής δραστηριότητας. Η υποστήριξη της έρευνας το 2013 έδειξε ότι ακόμη και τα παρατεταμένα, σχεδόν ανιχνεύσιμα ιικά φορτία (μεταξύ 50 και 199 αντίγραφα / mL) μπορεί να οδηγήσουν σε 400% μεγαλύτερο κίνδυνο ιολογικής αποτυχίας.
Παρομοίως, έρευνα από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Côte de Nacre στη Γαλλία έδειξε ότι τα μεγαλύτερα κενά στην ART αύξησαν την πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας , με διακοπή των 15 ημερών που προσδίδει πιθανότητα ιοσικής ανάκαμψης κατά 50%.
Σε παρόμοια φλέβα, οι δοκιμές προσκόλλησης και αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών μεθόδων αναστολέων πρωτεάσης (AEPIT) μελετούσαν την επίδραση των σφαλμάτων χρονισμού δόσης στη δραστηριότητα του ιού. Σύμφωνα με την έρευνα, οι ασθενείς που έδωσαν περιθώριο ελιγμών έως και τριών ωρών σε κάθε πλευρά του συνηθισμένου χρόνου δοσολογίας τους είχαν 300% μεγαλύτερη ιική δραστηριότητα από εκείνους που είχαν λάβει τα φάρμακά τους εγκαίρως.
Τι σημαίνει αυτό για μένα;
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα φάρμακα νέας γενιάς είναι ευκολότερα χρήσιμα και ανεκτικότερα, προσφέροντας μεγαλύτερη "συγχώρεση" σε περίπτωση που ο ασθενής χάσει την περίεργη δόση. Κι ενώ είμαστε σαφώς κινούμενοι προς τα φάρμακα μακράς δράσης που απαιτούν λιγότερο συχνή δοσολογία, η κριτική επιτροπή εξακολουθεί να είναι έξω για το κατά πόσον αυτό προμηνύει μια πραγματική αλλαγή στις συστάσεις συμμόρφωσης.
Τελικά, η ART βασίζεται σε συνδυασμό αντιρετροϊκών παραγόντων, ο καθένας με διαφορετική ημιζωή και φαρμακοκινητική. Ορισμένα από τα σχήματα έχουν μικρότερα περιθώρια για σφάλματα. άλλοι μεγαλύτεροι. Από πρακτική άποψη, θα ήταν αντιπαραγωγικό να αλλάξουμε το στόχαστρο της προσκόλλησης με κάθε θεραπευτικό σχήμα.
Αντ 'αυτού, τα θέματα της προσκόλλησης πρέπει να αντιμετωπίζονται με μεγαλύτερη ανοχή από τους θεραπευτές και λιγότερο άγχος από τους ασθενείς που φοβούνται να παραδεχτούν τις αδυναμίες τους. Σε αντίθετη περίπτωση, απαιτεί μεγαλύτερη αλληλεπίδραση ασθενούς-παροχέα, με ειδικούς στόχους και παρεμβάσεις για τη διασφάλιση της βέλτιστης προσκόλλησης στην πραγματική ζωή. Αυτά πρέπει να περιλαμβάνουν:
- Προληπτική αξιολόγηση των φραγμών προσκόλλησης πριν από την έναρξη της ART (π.χ. πρόγραμμα εργασίας, παιδιά, αποκάλυψη, απομόνωση κ.λπ.)
- Συνεχιζόμενη αξιολόγηση και συνεργασία για την αντιμετώπιση τυχόν νέων ή υφιστάμενων προβλημάτων (συμπεριλαμβανομένων παρενεργειών θεραπείας, οικογενειακών προβλημάτων, συναισθηματικών προβλημάτων κ.λπ.)
- Απλούστευση του θεραπευτικού σχήματος, όπου ενδείκνυται
- Η αντιμετώπιση αλλοιώσιμων παραγόντων που συνδέονται με την κακή προσκόλληση (π.χ. κατάχρηση ουσιών, κατάθλιψη, έλλειψη στέγης κ.λπ.)
- Η χρήση συσκευών προσκόλλησης (π.χ. διοργανωτές φαρμάκων, συσκευές υπενθύμισης) ή συστήματα υποστήριξης προσκόλλησης.
Εν ολίγοις, είναι πιο παραγωγικό να αντιμετωπιστεί η προσκόλληση όχι τόσο από την άποψη του " πόσο είναι αρκετό;", αλλά μάλλον ως μέσο για τον εντοπισμό των εργαλείων για να διασφαλιστεί ότι η ART είναι ένα λειτουργικό, χωρίς άγχος μέρος της καθημερινής ρουτίνας ενός ατόμου .
Εάν αυτό μπορεί να επιτευχθεί, τότε το ζήτημα του "πόσο" μπορεί να πέσει τελείως.
Πηγές:
Kobin, Α. And Sheth, Ν. "Επίπεδα προσκόλλησης που απαιτούνται για ιολογική καταστολή μεταξύ των νεότερων αντιρετροϊκών φαρμάκων". Τα Annals of Pharmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, Μ. .; Del Cacho, Ε .; Codina, C .; et αϊ. "Σχέση μεταξύ επιπέδου προσκόλλησης, τύπου αντιρετροϊκού καθεστώτος και ιικού φορτίου RNA τύπου 1 του πλάσματος του ιού HIV: Μια προοπτική μελέτη συλλογής". AIDS Research Ανθρώπινοι ρετροϊοί. Οκτώβριος 2008; 24 (10): 1263-1268.
Μena, Α .; Blanco, F .; Cordoba, Μ. et αϊ. «Μια πιλοτική μελέτη που αξιολογεί το Raltegravir QD έναντι του BID σε ασθενείς με HIV που περιλαμβάνονται σε μια δοκιμή απλοποίησης». Παρουσιάστηκε στην 49η Διάσκεψη για την Αντιμετώπιση Αντιμικροβιακών Ουσιών και Χημειοθεραπείας (ICAAC). San Francisco, Καλιφόρνια. 12-15 Σεπτεμβρίου 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, Α .; Baril, J .; et αϊ. «Ιολογική αποτυχία μετά από επίμονη ιαιμία χαμηλού επιπέδου σε μια ομάδα θετικών ασθενών με HIV: αποτελέσματα από 12 χρόνια παρατήρησης». Κλινικές Μολυσματικές Νόσους. Νοέμβριος 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, Α .; Trotta, Μ .; Zaccarelli, Μ .; et αϊ. "Επίδραση διαφόρων τύπων συμπεριφορών προσκόλλησης και χαρακτηριστικών cART στην ανίχνευση RNA του πλάσματος HIV-1 κάτω από το κατώτερο όριο ποσοτικού προσδιορισμού σε πραγματικό χρόνο." Παρουσιάστηκε στο 12ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο για το AIDS. Κολωνία, Γερμανία. 11-14 Νοεμβρίου 2009.