Το R-EPOCH, επίσης αναφερόμενο ως EPOCH-R, είναι ένα συνδυασμένο σχήμα χημειοθεραπείας που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ορισμένων κακοηθειών, ειδικά ορισμένων τύπων επιθετικού μη Hodgkin λέμφωμα .
Το σχήμα φαρμάκου αποτελείται από τους ακόλουθους παράγοντες:
- R = Rituximab
- Ε = φωσφορικό ετοποσίδιο
- Ρ = πρεδνιζόνη
- Ο = θειική βινκριστίνη (Oncovin)
- C = κυκλοφωσφαμίδιο
- Η = υδροχλωρική δοξορουβικίνη (υδροξυδαουνορουμπικίνη)
R-EPOCH έναντι R-CHOP
Εάν γνωρίζετε ήδη το ακρωνύμιο R-CHOP , ένα σχήμα που χρησιμοποιείται συνήθως για λέμφωμα μη Hodgkin, τότε μπορείτε να σκεφτείτε το R-EPOCH ως μια "κωδικοποιημένη" έκδοση του R-CHOP με μερικές σημαντικές διαφορές.
Το R-EPOCH διαφέρει από το R-CHOP όχι μόνο στην προσθήκη ετοποσίδης, αλλά και στην προγραμματισμένη χορήγηση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων και των δόσεων τους στο σώμα.
Στο R-EPOCH, οι χημειοθεραπείες εγχέονται σε μεταβαλλόμενες συγκεντρώσεις για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα-τέσσερις ημέρες. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με το παραδοσιακό R-CHOP, όπου για κάθε κύκλο, το CHOP χορηγείται ταυτόχρονα, σε μια λεγόμενη χορήγηση τύπου bolus.
Τι είναι το DA-R-EPOCH;
Το DA-R-EPOCH, επίσης αναφερόμενο ως DA-EPOCH-R, περιγράφει ένα σχήμα με δοσοεξαρτώμενη ετοποσίδη, πρεδνιζόνη, βινκριστίνη, κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη (και ριτουξιμάβη). Σε αυτή την παραλλαγή του σχήματος, οι δόσεις των χημειοθεραπειών ρυθμίζονται για να προσπαθήσουν να μεγιστοποιήσουν την αποτελεσματικότητα.
Το σχήμα DA-EPOCH αναπτύχθηκε στο Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου (NCI) με βάση την υπόθεση ότι η βελτιστοποίηση της επιλογής φαρμάκων, του χρονοδιαγράμματος φαρμάκων και της έκθεσης φαρμάκων στα καρκινικά κύτταρα θα απέφερε καλύτερα αποτελέσματα από το σχήμα CHOP σε ασθενείς με επιθετικό μη-Hodgkin λέμφωμα.
Έχει αναπτυχθεί ένα σχήμα συνεχούς έγχυσης 96 ωρών, όπου το DA-EPOCH χορηγείται κάθε 21 ημέρες.
Η προσαρμογή της δόσης στη δοξορουβικίνη, την ετοποσίδη και την κυκλοφωσφαμίδη γίνεται με βάση τον χαμηλότερο αριθμό (απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων υπερκείμενη) στον προηγούμενο κύκλο.
Έρευνα για το R-EPOCH για υποκείμενα DLBCL
Τα λεμφώματα γενικά ομαδοποιούνται σε δύο κύριες κατηγορίες: το λέμφωμα Hodgkin (HL) και το μη Hodgkin λέμφωμα (NHL). Το διάχυτο μεγάλο λέμφωμα Β-λεμφοκυττάρων (DLBCL) είναι το πιο συνηθισμένο NHL Β-λεμφοκυττάρων, που αντιπροσωπεύει το 30 έως 35 τοις εκατό των περιστατικών και επηρεάζει τους ασθενείς όλων των ηλικιών.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) ταξινομεί το DLBCL σε τέσσερις μεγάλες κατηγορίες. Η μεγαλύτερη κατηγορία DLBCL που δεν ορίζεται διαφορετικά μπορεί να υποδιαιρεθεί περαιτέρω σε τρεις υποτύπους που βασίζονται στο κύτταρο προέλευσης, συμπεριλαμβανομένου του λεμφώματος Β-λεμφοκυττάρων (BCB), ενεργοποιημένου Β-κυττάρου (GCB), ενεργοποιημένου Β-κυττάρου (ABC) (PMBL).
Με άλλα λόγια, όταν εξετάζουμε το μοριακό επίπεδο, το DLBCL είναι μια ποικίλη ομάδα λεμφωμάτων και διαφορετικοί τύποι DLBCL μπορεί να έχουν διαφορετικές προγνώσεις με θεραπεία . Επιπλέον, ένας σχετικός τύπος επιθετικού λεμφώματος ονομάζεται λεμφώματος "διπλού χτύπου". Η DHL έχει συγκεκριμένες γενετικές ανωμαλίες που μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα. Η χρήση όλων αυτών των πληροφοριών σχετικά με το DLBCL μπορεί δυνητικά να μεταβάλει τη θεραπεία, αλλά αυτή τη στιγμή είναι κάπως μια κατάσταση που δεν έχει ρυθμιστεί και το θέμα της συνεχιζόμενης έρευνας.
Κάποτε, υπήρχε η ελπίδα ότι τα αποτελέσματα με ρυθμιζόμενη από την δόση R-EPOCH θα ήταν ανώτερα από το R-CHOP γενικά για ασθενείς με DLBCL. Παρόλο που αυτό εξακολουθεί να ισχύει σε επιλεγμένα υποσύνολα, φαίνεται ότι δεν συμβαίνει γενικά, τουλάχιστον με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία.
Μια μελέτη με 524 συμμετέχοντες συνέκρινε την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών αγωγών R-CHOP και DA-R-EPOCH στη θεραπεία ασθενών με DLBCL, ειδικά σε υποτύπους GCB και ABC. Οι συμμετέχοντες ανατέθηκαν να λάβουν είτε R- CHOP είτε DA-EPOCH-R, και με μέση παρακολούθηση περίπου πέντε ετών, τα αποτελέσματα επιβίωσης ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων. Το DA-EPOCH έδειξε αυξημένη τοξικότητα, αλλά αυτό αναμενόταν με βάση την υψηλότερη ένταση δόσης.
Ακόμα, οι ερευνητές επεσήμαναν γρήγορα ότι απαιτούνται περισσότερες αναλύσεις για να προσδιοριστεί η επίδραση διαφόρων θεραπευτικών αγωγών σε συγκεκριμένα υποσύνολα ασθενών με DLBCL.
DLBCL με υψηλή έκφραση Ki-67
Το Ki-67 είναι ένας δείκτης που έχει χρησιμοποιηθεί σε διάφορους καρκίνους ως δείκτης πολλαπλασιασμού - δηλαδή, δείκτης κυτταρικής ανάπτυξης σε σχέση με την κυτταρική διαίρεση. Οι όγκοι με υψηλό πολλαπλασιασμό αναμένεται να έχουν υψηλή έκφραση Ki-67.
Το σχήμα EPOCH αναπτύχθηκε εν μέρει με βάση την ιδέα ότι η επέκταση της έκθεσης του φαρμάκου μπορεί να αποδώσει καλύτερη αντικαρκινική αποτελεσματικότητα από ότι ένα σχήμα βλωμού, όπως το CHOP.
Σε προηγούμενη μελέτη, διαπιστώθηκε ότι ασθενείς με DLBCL με υψηλή έκφραση Ki-67 έλαβαν περιορισμένα οφέλη επιβίωσης από τη θεραπεία με R-CHOP. Ως εκ τούτου, η μελέτη από τον Huang και τους συναδέλφους στοχεύει στη διερεύνηση του εάν το R-EPOCH είναι ανώτερο από το R-CHOP σε ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία με DLBCL με υψηλή έκφραση Ki-67.
Οι Huang και συνεργάτες χορήγησαν R-EPOCH ως σχήμα πρώτης γραμμής σε ασθενείς με DLBCL με υψηλή έκφραση Ki-67 και συνέκριναν την αποτελεσματικότητα θεραπείας της θεραπείας με R-EPOCH και R-CHOP σε αυτήν την υποομάδα χρησιμοποιώντας ελέγχους συνδυασμένων ζευγών. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με το R-EPOCH εμφάνισαν καλύτερη επιβίωση από εκείνους στους οποίους χορηγήθηκε το R-CHOP σχήμα και ζήτησαν περαιτέρω προοπτικές μελέτες για να επιβεβαιώσουν τα ευρήματα και να εντοπίσουν πιθανούς προγνωστικούς βιοδείκτες για χρήση σε συνδυασμό με τη θεραπεία με R-EPOCH .
Διπλό Hit Lymphoma
Τα λεμφώματα διπλού χτυπήματος (DHL) αντιπροσωπεύουν το 5 έως 10 τοις εκατό των περιπτώσεων DLBCL και η πλειοψηφία μπορεί να χαρακτηριστεί ως ο τύπος του βλαστικού κέντρου και να εκφράσει τα γονίδια BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Ένα μικρό υποσύνολο DHL εκφράζει BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) ή εκφράζει και τα δύο BCL-2 και BCL-6 και ονομάζεται λεμφώματα τριπλού χτύπου (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).
Οι ασθενείς με DHL έχουν συχνά κακές προγνωστικές ιδιότητες, υψηλή βαθμολογία IPI και εμπλοκή του μυελού των οστών ή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το βέλτιστο σχήμα για τις υπηρεσίες DHL δεν είναι γνωστό. Ωστόσο, οι ασθενείς που έλαβαν σχήματα τύπου R-CHOP έχουν κακή πρόγνωση, με διάμεση συνολική επιβίωση μικρότερη των 12 μηνών.
Σε μια αναδρομική ανασκόπηση, η συνολική επιβίωση χωρίς εξέλιξη βελτιώθηκε με περισσότερο εντατικά σχήματα, συμπεριλαμβανομένου του DA-EPOCH-R, σε σύγκριση με το R-CHOP. Το σχήμα DA-EPOCH-R είχε ως αποτέλεσμα σημαντικά υψηλότερα ποσοστά πλήρους ύφεσης από τα άλλα εντατικά σχήματα.
Πρωτογενές μεσοθωράκιο λέμφωμα (PMBL)
Το PMBL είναι ένας άλλος υπότυπος του DLBCL που αντιπροσωπεύει το 10% των περιπτώσεων DLBCL. Είναι κλινικά και βιολογικά σχετιζόμενο με οζώδες σκλήρυνσης λέμφωμα Hodgkin, το οποίο επίσης προκύπτει από τα θυμικά Β-κύτταρα.
Το PMBL είναι επιθετικό και αναπτύσσεται σε μάζα του μέσου όρου. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μεταλλάξεις στο γονίδιο BCL-6. Η τυπική ανοσοχημειοθεραπεία δεν είναι αποτελεσματική και οι περισσότεροι ασθενείς απαιτούν μεσοθωρακική ακτινοβολία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αργές παρενέργειες. Αυτό είναι ένα σχετικά σπάνιο λέμφωμα που δεν έχει πολλά δεδομένα κλινικής μελέτης. Ωστόσο, τα δεδομένα που αφορούν τις προηγούμενες περιπτώσεις (αναδρομικές μελέτες) υποδηλώνουν ότι τα πιο εντατικά σχήματα χημειοθεραπείας φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά από το R-CHOP.
Σε μια αναδρομική ανάλυση, το ποσοστό αποτυχίας για το R-CHOP ήταν 21%, υποδηλώνοντας την ανάγκη για εναλλακτικές θεραπευτικές αγωγές.
Το DA-EPOCH-R χρησιμοποιεί στρατηγικές έγχυσης στις οποίες οι δόσεις των φαρμάκων etoposide, doxorubicin και cyclophosphamide προσαρμόζονται για μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα. Τα αποτελέσματα μιας δοκιμής με ένα μόνο βραχίονα με DA-EPOCH-R, που διεξήχθησαν από ερευνητές στο NCI, τα οποία ακολούθησαν 51 ασθενείς για περίοδο έως και 14 ετών, δημοσιεύθηκαν στο τεύχος 11 Απριλίου 2013 της New England Journal of Medicine .
Πενήντα ένας ασθενής με μη επεξεργασμένο πρωτογενές μεσοθωράκιο Β-λεμφικό κύτταρο συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Όλοι οι ασθενείς εκτός από δύο ασθενείς πέτυχαν πλήρη ύφεση με θεραπεία με DA-EPOCH-R και κανένας από τους ασθενείς με πλήρη ύφεση δεν ανέπτυξε επαναλαμβανόμενο λέμφωμα. Οι δύο ασθενείς που δεν πέτυχαν πλήρη ύφεση έλαβαν ακτινοβολία και επίσης δεν είχαν επαναληφθεί οι όγκοι τους. Δεν υπήρχαν ενδείξεις εμφάνισης άλλων νόσων αργότερα ή καρδιακών τοξικών επιδράσεων.
Μια πολυεθνική ανάλυση των ενηλίκων με PMBL συνέκρινε τη συνολική επιβίωση σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αυτά τα σχήματα (132 ασθενείς που προσδιορίστηκαν από 11 συνεισφέροντα κέντρα, 56 R-CHOP και 76 DA-R-EPOCH). Ενώ τα πλήρη ποσοστά υποχώρησης ήταν υψηλότερα με το DA-R-EPOCH (84 τοις εκατό έναντι 70 τοις εκατό), οι ασθενείς αυτοί ήταν πιο πιθανό να εμφανίσουν τοξικότητα σχετιζόμενες με τη θεραπεία. Σε δύο χρόνια, το 89% των ασθενών με R-CHOP και το 91% των ασθενών με DA-R-EPOCH ζούσαν.
R-EPOCH για λέμφωμα Burkitt σε ασθενείς με / χωρίς HIV
Το λέμφωμα Burkitt είναι πιο συχνές στην Ισημερινή Αφρική από ό, τι στις δυτικές χώρες. Το Burkitt είναι μια ασθένεια που εμφανίζεται συχνά σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με AIDS. Τα ποσοστά θεραπείας για το λέμφωμα Burkitt στις δυτικές χώρες πλησιάζουν το 90% στα παιδιά, ενώ μόνο το 30% έως το 50% των παιδιών στην Αφρική θεραπεύεται εξαιτίας της ανικανότητας για ασφαλή χορήγηση υψηλής δόσης θεραπείας.
Μια δοκιμή διεξήχθη από τον Wilson και συνεργάτες του στο Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου (NCI) και εμφανίστηκε στο New England Journal of Medicine. Η δοκιμή περιελάμβανε δύο παραλλαγές του EPOCH-R, που αφορούσαν μακρύτερες εκθέσεις σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις φαρμάκων αντί για βραδύτερες εκθέσεις σε υψηλότερες συγκεντρώσεις φαρμάκων.
Στην δοκιμή συμπεριλήφθηκαν τριάντα ασθενείς με προηγουμένως μη επεξεργασμένο λέμφωμα Burkitt. Οι ασθενείς έλαβαν μία από τις δύο παραλλαγές του EPOCH-R, ανάλογα με την κατάσταση του HIV. Δεκατρείς ασθενείς με HIV-αρνητικό έλαβαν ρυθμιζόμενη δόση (DA) -EPOCH-R, ενώ 11 HIV-θετικοί ασθενείς έλαβαν SC-EPOCH-RR, που είναι μια παραλλαγή βραχείας πορείας (SC) EPOCH-R που περιλαμβάνει δύο δόσεις rituximab ανά κύκλο θεραπείας και έχει χαμηλότερη ένταση θεραπείας από την DA-EPOCH-R.
Η προσαρμογή των επιπέδων δόσης γίνεται για να προσπαθήσουμε να παρέχουμε τη βέλτιστη ποσότητα φαρμάκου με βάση την ανοχή του ατόμου στη χημειοθεραπεία. Οι κύριες τοξικότητες που παρατηρήθηκαν στη μελέτη ήταν ο πυρετός και η ουδετεροπενία (χαμηλοί αριθμοί λευκών αιμοσφαιρίων). δεν σημειώθηκε θάνατος που συνδέεται με τη θεραπεία. Με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 86 και 73 μηνών, τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης ήταν 100 τοις εκατό και 90 τοις εκατό, αντίστοιχα, με DA-EPOCH-R και SC-EPOCH-RR.
Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, ξεκίνησαν μελέτες για την επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με EPOCH-R σε ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς με λέμφωμα Burkitt.
Ένα Word Από
Η δοσολογία προσαρμοσμένη ως προς τη δόση-EPOCH αναπτύχθηκε στο Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, με βάση την υπόθεση ότι η βελτιστοποίηση της επιλογής φαρμάκων, η απελευθέρωση και η έκθεση των καρκινικών κυττάρων θα είχαν καλύτερες επιπτώσεις από το σχήμα CHOP σε ασθενείς με επιθετικό μη Hodgkin λέμφωμα.
Ενώ υπήρχε αρχική ελπίδα ότι το R-EPOCH θα επιτύχει καλύτερα αποτελέσματα από το R-CHOP γενικά σε ασθενείς με DLBCL, η εστίαση τώρα στη δυνατότητα ότι αυτό το σχήμα μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα για διάφορα επιλεγμένα υποομάδες ασθενών με DLBCL και άλλες κακοήθειες. Εάν εμπίπτει σε αυτά τα υποσύνολα, συζητήστε τη δυνατότητα με το γιατρό σας.
> Πηγές:
> Curry MA, Liewer S. Κάνοντας μια ενημερωμένη επιλογή θεραπείας για επιθετικό μη-Hodgkin λέμφωμα: το R-CHOP σχήμα έναντι EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm . 2016 · 6 (4): 145-152.
> Dunleavy Κ, Pittaluga S, Shovlin Μ, et αϊ. Θεραπεία χαμηλής έντασης σε ενήλικες Burkitt λέμφωμα. N Engl J Med. 2013 · 369 (20): 1915-25.
> Wilson HW et αϊ. Η τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης III του R-CHOP έναντι του DA-EPOCH-R και η μοριακή ανάλυση του μη επεξεργασμένου λεμφώματος μεγάλου κυττάρου Β: CALGB / Alliance 50303. 2016 4 Δεκεμβρίου. Προφορική Αναδρομή # 469: ASH 58η Ετήσια Συνάντηση και Έκθεση, Σαν Ντιέγκο, Καλιφόρνια.