Διάγνωση και Θεραπεία χωριστά για τους Φορείς του Medicare και Medicaid
Υπάρχουν νόμοι περί απάτης στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης για την πρόληψη της οικονομικής κακοποίησης των ασθενών Συγκεκριμένα, ο νόμος Stark εφαρμόστηκε για να απαγορεύσει τις αυτοπαραπομπές που εμπλουτίζουν τους γιατρούς σε βάρος των ατόμων που φροντίζουν. Πώς επηρεάζει ο νόμος Stark την πρακτική της ιατρικής ύπνου; Ανακαλύψτε πώς οι κανονισμοί περιορίζουν την παροχή τόσο διαγνωστικών εξετάσεων όσο και θεραπείας της άπνοιας στον ύπνο σε ασθενείς που καλύπτονται από προγράμματα ομοσπονδιακής υγειονομικής περίθαλψης όπως το Medicare και το Medicaid.
Υπάρχουν νόμοι για την πρόληψη της απάτης
Προκειμένου να αποφευχθεί η κατάχρηση και η απάτη σε ασθενείς από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, οι ομοσπονδιακές και κρατικές κυβερνήσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν υιοθετήσει συγκεκριμένους νόμους. Ένας από τους παλαιότερους, γνωστούς ως ομοσπονδιακός νόμος περί ψευδών ισχυρισμών, χρονολογείται από την εποχή του Εμφυλίου Πολέμου. Ισχύουν οι κανονισμοί κατά των κλοπών για να απαγορευθεί σε οποιοδήποτε πρόσωπο να πληρώσει ή να λάβει χρήματα ή άλλα στοιχεία αξίας για παραπομπή μιας υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης. Από το 1989, ο νόμος Stark έχει επίσης περιορίσει τις αυτοπαραπομπές από τους γιατρούς και αυτό το καταστατικό μπορεί να επηρεάσει τη θεραπεία της άπνοιας του ύπνου.
Ποιος είναι ο νόμος Stark;
Με τον απλούστερο τρόπο, ο νόμος Stark απαγορεύει στους ιατρούς να παραπέμπουν τους ασθενείς τους σε οντότητες στις οποίες οι γιατροί (ή οι άμεσες οικογένειές τους) έχουν ιδιοκτησία ή άλλο οικονομικό συμφέρον. Ονομάζεται μερικές φορές ο νόμος περί αυτοπαραπομπής του Stark.
Αυτός ο περιορισμός επηρεάζει τις καθορισμένες υπηρεσίες υγείας, αλλά μόνο εάν αυτές οι υπηρεσίες επιστραφούν από το Medicare, Medicaid ή άλλο ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης, όπως το Tricare (χρησιμοποιείται από το προσωπικό ένοπλων υπηρεσιών).
Πρόκειται για έναν ομοσπονδιακό κανονισμό και πολλά κράτη έχουν επεξεργαστεί παρόμοιους νόμους που επηρεάζουν την επιστροφή προϊόντων ή υπηρεσιών μέσω προγραμμάτων ασφάλισης υγείας που χρηματοδοτούνται από την κυβέρνηση. Σε ορισμένα κράτη, ακόμη και η αυτοπαραπομπή ασθενών με ιδιωτική αμοιβή σε οντότητες που ανήκουν στον ιατρό μπορεί να είναι παράνομη εάν υπάρχει συμφωνία αποζημίωσης που δεν καλύπτεται από εξαίρεση.
Οι κανονισμοί αυτοί έχουν ενημερωθεί πολλές φορές από την έναρξή τους. Το 2008, τα Κέντρα για τα φάρμακα και τις υπηρεσίες Medicaid (CMS) δημοσίευσαν μια δήλωση που επηρεάζει την κοινή πρόβλεψη για την άπνοια ύπνου και τη θεραπεία της, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης συνεχούς θετικής πίεσης των αεραγωγών (CPAP) και των συσκευών από το στόμα .
Αυτή η ενημερωμένη έκδοση περιορίζει τις συνδέσεις μεταξύ του παροχέα δοκιμών ύπνου και του προμηθευτή CPAP. Το CMS πιστεύει ότι υπάρχει το ενδεχόμενο αυτοετοχής στο αποτέλεσμα των δοκιμών αν υπάρχει κίνητρο για δοκιμή πιο συχνά από ό, τι είναι ιατρικά απαραίτητο και για την ερμηνεία ενός αποτελέσματος δοκιμής με μια προκατάληψη που ευνοεί την επιστραφείσα θεραπεία. Ως εκ τούτου, κάθε άτομο ή εταιρεία δεν μπορεί να εκτελέσει και τις δύο υπηρεσίες για ασθενείς που καλύπτονται από ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης.
Ως αποτέλεσμα αυτής της αλλαγής, το CMS υιοθέτησε μια ειδική απαγόρευση πληρωμής για να περιορίσει αυτή τη δυνατότητα κατάχρησης το 2008. Η Medicare δεν μπορεί να πληρώσει έναν προμηθευτή ανθεκτικού ιατρικού εξοπλισμού (DME) για την CPAP εάν ο προμηθευτής έχει σχέση με τον πάροχο της δοκιμής ύπνου από τον οποίο η διάγνωση της άπνοιας ύπνου έγινε. Αυτή η σχέση αναφέρεται σε οποιαδήποτε σχέση μεταξύ των συμβαλλομένων με συμφωνία αποζημίωσης ή ιδιοκτησίας.
Ως εκ τούτου, κάποιος δεν μπορεί αμφότερα να σας δοκιμάσει για άπνοια ύπνου και στη συνέχεια να σας πουλήσει τη συσκευή CPAP και να το καταβάλει το Medicare. Ωστόσο, όπως και κάθε κανόνας, υπάρχουν κάποιες εξαιρέσεις.
Εξοπλισμός που καλύπτεται, όχι όλοι οι έλεγχοι
Πρώτον, πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η ειδική απαγόρευση πληρωμής ισχύει μόνο για δοκιμές άπνοιας ύπνου στο σπίτι . Εάν ο ασθενής υποβληθεί σε διαγνωστικό πολυσόγραμμο , που εκτελείται ως ολονύκτια μελέτη σε κέντρο δοκιμών, ο περιορισμός δεν ισχύει, ακόμη και αν υπάρχει χρηματοοικονομική ύπαρξη. Για τους περισσότερους, ο μεγαλύτερος αντίκτυπος του νόμου Stark αφορά την παροχή εξοπλισμού CPAP και συσκευών για το στόμα για τη θεραπεία της άπνοιας κατά τον ύπνο.
Σύμφωνα με τους κανόνες των ΗΠΑ για τα Τρόφιμα και τα Φάρμακα, η CPAP είναι μια συνταγογραφούμενη ιατρική συσκευή που χαρακτηρίζεται ως στοιχείο ανθεκτικού ιατρικού εξοπλισμού. Αυτοί οι συγκεκριμένοι προσδιορισμοί είναι σημαντικοί για τους σκοπούς της κανονιστικής ρύθμισης του κράτους και των ασφαλιστικών επιστροφών.
Ο εξοπλισμός που καλύπτεται από την απαγόρευση του νόμου Stark περιλαμβάνει:
- Συσκευές CPAP και bilevel
- Μάσκες
- Σωλήνωση
- Υγραντήρες
- Θαλάμους νερού
- Φίλτρα
- Στοματικές συσκευές
- Οξυγονοθεραπεία
Οι ιατροί, οι οδοντίατροι και άλλοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης δεν μπορούν να παραπέμπουν έναν ασθενή σε έναν προμηθευτή DME εάν το άτομο αυτό (ή η άμεση οικογένειά του) έχει επενδυτικό ή αντισταθμιστικό ενδιαφέρον - εάν ο προμηθευτής ζητήσει την πληρωμή του στοιχείου από κυβερνητικό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης. Από πρακτική άποψη, ένας γιατρός δεν μπορεί να παράσχει CPAP σε έναν ασθενή εντός του ιατρικού γραφείου στο πλαίσιο αυτό.
Κατανόηση του Stark Law Through Cases
Ας εξετάσουμε μερικές περιπτώσεις για το πώς ο νόμος Stark μπορεί να επηρεάσει την παροχή θεραπείας για την άπνοια ύπνου:
- Ένας επιχειρηματίας αναγνωρίζει ότι η άπνοια ύπνου είναι μια συνήθης προϋπόθεση και ότι η αποζημίωση για τον εξοπλισμό CPAP κάνει για μια δυνητικά κερδοφόρα επιχειρηματική επιχείρηση. Αποφασίζει να δημιουργήσει μια εταιρεία που θα στείλει τον εξοπλισμό δοκιμής άπνοιας ύπνου στο σπίτι. Εάν η δοκιμή είναι θετική, όπως ερμηνεύεται από έναν ιατρό γιατρού, πιστοποιημένο από το διοικητικό συμβούλιο, θα πουλήσει είτε την προδιαγεγραμμένη CPAP είτε τις συσκευές προφορικής λειτουργίας απευθείας στον ασθενή. Δυστυχώς, ο νόμος Stark εμποδίζει την επιστροφή χρημάτων για όλους τους ασθενείς που συμμετέχουν σε ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να αποκλειστούν.
- Ένας δυσάρεστος χαρακτήρας προσπαθεί να σχεδιάσει ένα σχέδιο για να επεξεργαστεί τον νόμο Stark. Δοκιμάζει ασθενείς, αλλά στη συνέχεια λέει σε εκείνους με Medicare ότι το CPAP τους δεν θα καλυφθεί από την ασφάλειά τους. Απαιτεί να πληρώνουν για τον εξοπλισμό από την τσέπη, παρόλο που θα είχαν κάλυψη εάν είχαν πάει σε έναν άλλο ανεξάρτητο προμηθευτή DME. Οι ασθενείς προσκολλώνται όταν φεύγουν σε άλλο πάροχο και υποβάλλουν καταγγελίες που οδηγούν σε νομικές ενέργειες εναντίον του.
Εξαιρέσεις από τον νόμο Stark και τις κυρώσεις
Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι ο νόμος Stark δεν εφαρμόζεται σε όλες τις ασφαλίσεις, συγκεκριμένα στους ιδιωτικούς ασφαλιστές πληρωμών ή στις αυτο-πληρωμές.
Μπορεί επίσης να υπάρχουν εξαιρέσεις για τους αγρότες της υπαίθρου, καθώς δεν υπάρχουν πόροι για μη προσυμφωνημένες διατάξεις. Αντί να τιμωρούν τους ασθενείς για έλλειψη πρόσβασης, οι γιατροί μπορεί να είναι σε θέση να προσφέρουν CPAP στους ασθενείς τους στο ίδιο γραφείο.
Υπάρχει μια ποικιλία κυρώσεων διαθέσιμων όταν οι πάροχοι παραβιάζουν τον νόμο Stark. Οι πληρωμές μπορούν να απορριφθούν και οι επιστροφές μπορούν να παραγγελθούν στο ποσό που εισπράχθηκε κατά παράβαση του καταστατικού. Επιπλέον, μπορούν να αξιολογηθούν αστικές κυρώσεις ύψους έως και 15.000 δολαρίων για κάθε απαίτηση απαγορευμένης υπηρεσίας. Εάν ένας γιατρός επιχειρήσει να παρακάμψει το νόμο με μια αποφυγή διευθέτησης, το αστικό χρηματικό πρόστιμο πέφτει στα 100.000 δολάρια για κάθε τέτοιο σχέδιο.
Ένα Word Από
Αυτοί οι νόμοι υπάρχουν για την προστασία των ασθενών από αδίστακτους τύπους οι οποίοι θα επωφεληθούν οικονομικά από έναν ευάλωτο πληθυσμό. Οι περισσότεροι πάροχοι δεν είναι έξω για να κάνουν γρήγορο buck και συμπεριφέρονται με ηθικούς τρόπους για να εξυπηρετήσουν καλύτερα τους ασθενείς τους. Δυστυχώς, αυτοί οι νομικοί περιορισμοί μπορεί να είναι απαραίτητοι για να τιμωρήσουν όσους δεν βάζουν πρώτα τους ασθενείς τους. Μπορεί να υπάρξουν περαιτέρω αλλαγές στον νόμο, αλλά εάν αισθάνεστε ότι έχετε επωφεληθεί, απευθυνθείτε στο Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή στο Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ καλώντας (800) 447-8477.
> Πηγές:
> Αμερικανική Ακαδημία Ιατρικής Ανακούφισης. "Η Επιτροπή Οικονομικών της Γερουσίας εξετάζει αναθεωρήσεις του νόμου Stark." 14 Ιουλίου 2016.
> Καφέ, DB. "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-United States" ίη Principles and Practice of Sleep Medicine , edited by Kryger, ΜΗ et al . Elsevier , 6η έκδοση, 2017, σελ. 670-674.
> " Κέντρα για την Medicare και τις υπηρεσίες Medicaid. Η απάτη και η κατάχρηση Medicare, η ανίχνευση και η αναφορά ." Αύγουστος 2014.
> "Γραφείο Γενικού Επιθεωρητή Οδικός χάρτης για νέους γιατρούς: νόμοι απάτης και κατάχρησης." Σεπτέμβριος 2017.
> Staman J. " Οι νόμοι περί απάτης και κατάχρησης της υγειονομικής περίθαλψης που επηρεάζουν το Medicare και Medicaid: μια επισκόπηση ." (Κογκρέσσο, αρ. Αναφοράς RS22743). Washington DC: Βιβλιοθήκη της Υπηρεσίας Έρευνας του Κογκρέσου, 8 Σεπτεμβρίου 2014.