Η μελέτη COURAGE προκαλεί τη χρήση στεντ σε σταθερούς ασθενείς με CAD
Η συνηθισμένη χρήση στεντ σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (CAD) προκλήθηκε έντονα στη μελέτη COURAGE, η οποία αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 2007. Σε αυτή τη δοκιμή, οι ασθενείς με σταθερό CAD είχαν τυχαιοποιηθεί για να λάβουν μόνο τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία ή τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία μαζί με στεντ. Η μελέτη δεν έδειξε διαφορά στα αποτελέσματα μεταξύ των δύο ομάδων μετά από 4,6 έτη.
Αντίσταση στα αποτελέσματα της δίκης COURAGE
Τα αποτελέσματα της μελέτης COURAGE θα έπρεπε να έχουν κάνει όλους τους καρδιολόγους να επανεκτιμηθούν όταν χρησιμοποιούν στεντ και σε ποιους ασθενείς. Αλλά πολλοί καρδιολόγοι δεν άλλαξαν τις πρακτικές τους όσον αφορά τα στεντ. Η λογική τους ήταν ότι πολλοί πίστευαν ότι το άνοιγμα των μπλοκαρίσματος με τα στεντ πρέπει απλά να είναι πιο αποτελεσματικό από την ιατρική θεραπεία για την πρόληψη των καρδιακών προσβολών και του θανάτου. Επομένως, τα αποτελέσματα από το COURAGE πρέπει να είναι λανθασμένα. Πιστεύουν ότι είναι πιθανό ότι η πιο μακροπρόθεσμη παρακολούθηση θα αποκαλύψει την αλήθεια.
Αλλά τον Νοέμβριο του 2015, δημοσιεύτηκαν τα τελικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα του COURAGE. Μετά από σχεδόν 12 χρόνια παρακολούθησης, τα στεντ δεν παρείχαν κανένα πλεονέκτημα έναντι της βέλτιστης ιατρικής θεραπείας.
Λεπτομέρειες σχετικά με τη δίκη COURAGE
Στη μελέτη COURAGE, 2.287 ασθενείς με σταθερό CAD ("σταθερό" CAD σημαίνει ότι δεν εμφανίζεται οξεία στεφανιαία νόσο ) τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε τη βέλτιστη θεραπεία φαρμάκου μόνο είτε τη βέλτιστη θεραπεία φαρμάκων μαζί με τα στεντ.
Η επίπτωση των επακόλουθων καρδιακών προσβολών και θανάτων καταγράφηκε σε πίνακα.
Δεν υπήρξε διαφορά στα αποτελέσματα μεταξύ των ομάδων. Ωστόσο, οι ασθενείς που έλαβαν στεντ είχαν καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων στηθάγχης από ότι οι ασθενείς που έλαβαν μόνο φαρμακευτική αγωγή, αλλά ο κίνδυνος καρδιακής προσβολής και θανάτου δεν βελτιώθηκε.
Η ανάλυση παρακολούθησης του 2015 εξέτασε τις μακροπρόθεσμες διαφορές θνησιμότητας μεταξύ των δύο ομάδων. Μετά από 11,9 χρόνια, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά. Είκοσι πέντε τοις εκατό των ασθενών που έλαβαν stents είχαν πεθάνει, σε σύγκριση με το 24% των ασθενών που έλαβαν μόνο ιατρική θεραπεία.
Οι ερευνητές εξέτασαν πολυάριθμες υποομάδες ασθενών για να δουν αν κάποιο υποσύνολο θα μπορούσε να έχει κάνει καλύτερα με στεντ. Δεν βρήκαν τίποτα.
Πότε πρέπει να χρησιμοποιούνται στεντ;
Τώρα φαίνεται σαφές ότι τα στεντ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε σταθερό CAD για την πρόληψη καρδιακών προσβολών, διότι τα στεντ δεν είναι πιο αποτελεσματικά στην πρόληψη των καρδιακών προσβολών σε αυτή την περίπτωση από τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία. Στην πραγματικότητα, υπάρχει ένα πραγματικό ερώτημα σχετικά με το πόσο stents είναι χρήσιμα καθόλου για τη θεραπεία της σταθερής στηθάγχης .
Τα στεντ θα πρέπει να χρησιμοποιούνται , σε σταθερό CAD, μόνο όταν εξακολουθεί να εμφανίζεται σημαντική στηθάγχη παρά τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία.
Πώς μπορούν να εξηγηθούν τα αποτελέσματα της ΑΚΡΙΒΗΣ;
Τα αποτελέσματα της μελέτης COURAGE είναι συμβατά με τη νέα σκέψη για το CAD και τον τρόπο εμφάνισης καρδιακών προσβολών. Οι καρδιακές προσβολές δεν προκαλούνται από μια σταθερή πλάκα που σταδιακά αυξάνει για να εμποδίσει μια αρτηρία. Αντ 'αυτού, προκαλούνται από μια πλάκα που μερικώς ρήξη, προκαλώντας έτσι τον ξαφνικό σχηματισμό ενός θρόμβου αίματος μέσα στην αρτηρία, ο οποίος στη συνέχεια μπλοκάρει ξαφνικά την αρτηρία.
Η ρήξη και η θρόμβωση είναι πιθανότατα εξίσου πιθανό να συμβεί σε μια πλάκα που εμποδίζει μόνο το 10 τοις εκατό της αρτηρίας όπως σε μία που εμποδίζει το 80 τοις εκατό.
Η στερέωση των "σημαντικών" πλακών θα βοηθήσει στην ανακούφιση οποιασδήποτε στηθάγχης που προκαλείται από την ίδια την εμπλοκή. Αλλά, προφανώς, δεν θα μειώσει τον κίνδυνο οξείας καρδιακής προσβολής - ειδικά επειδή πολλές από αυτές τις καρδιακές προσβολές σχετίζονται με πλάκες που οι καρδιολόγοι παραδοσιακά αποκαλούν "ασήμαντες".
Η πρόληψη της οξείας ρήξης των πλακών, και κατά συνέπεια η παρεμπόδιση των καρδιακών προσβολών, φαίνεται όλο και περισσότερο σαν ένα ιατρικό πρόβλημα αντί για ένα "πρόβλημα υδραυλικών εγκαταστάσεων". Είναι καλύτερα να αντιμετωπίζονται με φάρμακα και αλλαγές στον τρόπο ζωής .
Η "σταθεροποίηση" των πλακών της στεφανιαίας αρτηρίας (καθιστώντας τους λιγότερο πιθανό να θραυσθούν) απαιτεί επιθετικό έλεγχο της χοληστερόλης, της αρτηριακής πίεσης και της φλεγμονής. Απαιτεί επίσης τακτική άσκηση και λιγότερη πιθανότητα θρόμβωσης. Η επιθετική φαρμακευτική θεραπεία θα περιλαμβάνει ασπιρίνη, στατίνες, βήτα αναστολείς και φάρμακα για την αρτηριακή πίεση (όταν είναι απαραίτητο).
Εάν έχετε σταθερό CAD - ανεξάρτητα από το εάν ένα stent είναι απαραίτητο για τη θεραπεία της στηθάγχης σας - για να αποτρέψετε πραγματικά καρδιακές προσβολές, θα πρέπει να είστε σε αυτή την επιθετική ιατρική θεραπεία. Πρέπει να είστε βέβαιος να συζητήσετε με τον καρδιολόγο σας τι θα αποτελούσε η βέλτιστη ιατρική θεραπεία στην περίπτωσή σας.
> Πηγές:
Boden WE, O'Rourke RA, Teo ΚΚ, et αϊ. Βέλτιστη ιατρική θεραπεία με ή χωρίς PCI για σταθερή στεφανιαία νόσο. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin ΑΙ, et αϊ. Μοτίβα και ένταση της ιατρικής θεραπείας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμική στεφανιαία επέμβαση. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan ΡΜ, Teo ΚΚ, et αϊ. Επίδραση της PCI στη μακροχρόνια επιβίωση σε ασθενείς με σταθερή ισχαιμική καρδιακή νόσο. New England Journal of Medicine . 2015, 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.