Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία από τις συχνότερες καρδιακές αρρυθμίες , που πλήττουν εκατομμύρια ανθρώπους μόνο στις ΗΠΑ. Πρόκειται για ένα γρήγορο, ακανόνιστο καρδιακό ρυθμό που προέρχεται από τους κολπικούς (άνω) θαλάμους της καρδιάς, προκαλώντας συνήθως αίσθημα παλμών και κόπωση. Αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου . Δυστυχώς, η θεραπεία της παραμένει συχνά ένα πραγματικό πρόβλημα τόσο για τους γιατρούς όσο και για τους ασθενείς.
ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Το Άγιο Δισκοπότηρο στην προσπάθεια για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής έχει να αναπτύξει έναν τρόπο θεραπείας της αρρυθμίας με απόσπαση. Η αφαίρεση είναι μια διαδικασία που εκτελείται είτε κατά τη διάρκεια μιας ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης είτε στη χειρουργική σουίτα, όπου η πηγή της καρδιακής αρρυθμίας του ασθενούς χαρτογραφείται, εντοπίζεται και στη συνέχεια καταστρέφεται (δηλ.
Γενικά, η αφαίρεση επιτυγχάνεται με την εφαρμογή ενέργειας ραδιοσυχνοτήτων (καυτηρίαση) ή κρυοενέργειας (κατάψυξη) μέσω ενός καθετήρα, ώστε να καταστραφεί μια μικρή περιοχή καρδιακού μυός προκειμένου να διαταραχθεί η αρρυθμία. Ενώ πολλές μορφές καρδιακών αρρυθμιών έχουν γίνει εύκολα θεραπευτικές χρησιμοποιώντας τεχνικές αφαίρεσης, η κολπική μαρμαρυγή παρέμεινε μια πρόκληση.
Γιατί είναι τόσο δύσκολο;
Οι περισσότερες καρδιακές αρρυθμίες προκαλούνται από μια μικρή, εντοπισμένη περιοχή κάπου μέσα στην καρδιά, η οποία προκαλεί ηλεκτρική διακοπή του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού. Για τις περισσότερες αρρυθμίες, τότε, η απόσπαση απαιτεί απλώς τον εντοπισμό αυτής της μικρής μη φυσιολογικής περιοχής και τη διατάραξή της.
Αντίθετα, οι ηλεκτρικές διαταραχές που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή είναι πολύ πιο εκτεταμένες - ουσιαστικά καλύπτουν το μεγαλύτερο μέρος της αριστεράς και δεξιάς αρτηρίας.
Οι πρώτες προσπάθειες για την εξάλειψη της κολπικής μαρμαρυγής είχαν ως στόχο τη δημιουργία ενός "λαβύρινθου" σύνθετων, γραμμικών ουλών σε όλη την ατμόσφαιρα, ώστε να διαταραχθεί αυτή η εκτεταμένη μη φυσιολογική ηλεκτρική δραστηριότητα.
Αυτή η προσέγγιση (που ονομάζεται διαδικασία λαβύρινθο ) λειτουργεί αρκετά καλά όταν εκτελείται από πολύ έμπειρους χειρουργούς στο χειρουργείο - αλλά απαιτεί μεγάλη χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς, με όλους τους συναφείς κινδύνους. Η δημιουργία των γραμμικών ουλών που είναι απαραίτητες για τη διακοπή της κολπικής μαρμαρυγής είναι πολύ πιο δύσκολη με μια διαδικασία καθετηριασμού.
Πηγαίνοντας μετά την ενεργοποίηση
Οι ηλεκτροφυσιολόγοι έχουν μάθει ότι συχνά μπορούν να βελτιώσουν την κολπική μαρμαρυγή, καταργώντας τις "ασκήσεις" της αρρυθμίας, δηλαδή τους PACs (πρόωροι ρυθμοί που προκύπτουν στους κόλπους). Μελέτες υποδεικνύουν ότι σε ποσοστό έως και 90% των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, τα PAC που προκαλούν την αρρυθμία προκύπτουν από συγκεκριμένες περιοχές εντός του αριστερού κόλπου, δηλαδή κοντά στα ανοίγματα των τεσσάρων πνευμονικών φλεβών. (Οι πνευμονικές φλέβες είναι τα αιμοφόρα αγγεία που μεταφέρουν οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες στην καρδιά.)
Εάν το άνοιγμα των φλεβών μπορεί να απομονωθεί ηλεκτρικά από τον υπόλοιπο αριστερό κόλπο, χρησιμοποιώντας έναν ειδικό καθετήρα σχεδιασμένο για αυτό το σκοπό, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί συχνά να μειωθεί σε συχνότητα ή ακόμη και να εξαλειφθεί.
Επιπλέον, έχουν αναπτυχθεί νέα και πολύ προηγμένα (και πολύ ακριβά) τρισδιάστατα συστήματα χαρτογράφησης για χρήση σε διαδικασίες αφαίρεσης στο εργαστήριο καθετηριασμού.
Αυτά τα νέα συστήματα χαρτογράφησης επιτρέπουν στους γιατρούς να δημιουργούν ουλές εξουδετέρωσης με ένα επίπεδο ακρίβειας άγνωστο μόλις πριν από λίγα χρόνια. Αυτή η νέα τεχνολογία κατέστησε την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής πολύ πιο εφικτή από ό, τι πριν.
Αποτελεσματικότητα
Παρά τις πρόσφατες εξελίξεις, η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής εξακολουθεί να είναι μια μακρά και δύσκολη διαδικασία και τα αποτελέσματά της είναι λιγότερο από τέλεια. Η αφαίρεση λειτουργεί καλύτερα σε ασθενείς που έχουν σχετικά σύντομα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής - αποκαλούμενη κολπική μαρμαρυγή "παροξυσμική" . Η αφαίρεση λειτουργεί πολύ λιγότερο καλά σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνια ή επίμονη κολπική μαρμαρυγή ή που έχουν σημαντική υποκείμενη καρδιακή νόσο , όπως καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιακή βαλβίδα.
Ακόμη και με τους ασθενείς που φαίνονται να είναι ιδανικοί υποψήφιοι για την εξάλειψη της κολπικής μαρμαρυγής, το μακροπρόθεσμο (τριετές) ποσοστό επιτυχίας μετά από μία μόνο διαδικασία αφαίρεσης είναι μόνο περίπου 50%. Με επαναλαμβανόμενες διαδικασίες αφαίρεσης, το ποσοστό επιτυχίας αναφέρεται ότι είναι τόσο υψηλό όσο το 80 τοις εκατό. Κάθε διαδικασία αφαίρεσης, ωστόσο, εκθέτει εκ νέου τον ασθενή στον κίνδυνο επιπλοκών. Και τα ποσοστά επιτυχίας είναι πολύ χαμηλότερα σε ασθενείς που είναι λιγότερο από ιδανικούς υποψήφιους.
Αυτά τα ποσοστά επιτυχίας είναι περίπου τα ίδια με αυτά που επιτυγχάνονται με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα . Επιπλέον, η επιτυχής απομάκρυνση της κολπικής μαρμαρυγής δεν έχει αποδειχθεί ποτέ ότι μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων. Συνεπώς, είναι σημαντικό να συνεχίσετε τη θεραπεία για να αποφύγετε τα εγκεφαλικά επεισόδια ακόμα και μετά την απομάκρυνση.
Επιπλοκές
Ο κίνδυνος επιπλοκών με αφαίρεση καθετήρα για κολπική μαρμαρυγή είναι υψηλότερος από ότι για άλλα είδη αρρυθμιών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η διάρκεια της διαδικασίας αφαίρεσης τείνει να είναι ουσιαστικά μεγαλύτερη με κολπική μαρμαρυγή, η έκταση της ουλή που πρέπει να παραχθεί είναι συνήθως πολύ μεγαλύτερη και η θέση των ουλών που παράγονται (δηλαδή, στον αριστερό κόλπο, συνήθως κοντά στις πνευμονικές φλέβες), αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών.
Ο θάνατος που σχετίζεται με τη διαδικασία εμφανίζεται μεταξύ ενός και πέντε στους 1.000 ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση για κολπική μαρμαρυγή. Οι σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο περιλαμβάνουν καρδιακή ταμπόνα , εγκεφαλικό επεισόδιο, παραγωγή ενός συριγγίου (σύνδεσης) μεταξύ του αριστερού κόλπου και του οισοφάγου , διάτρηση πνευμονικής φλέβας και λοίμωξη.
Ένα εγκεφαλικό επεισόδιο εμφανίζεται έως και δύο τοις εκατό. Η βλάβη σε πνευμονική φλέβα (η οποία μπορεί να προκαλέσει πνευμονικά προβλήματα που οδηγούν σε σοβαρή δύσπνοια, βήχα και υποτροπιάζουσα πνευμονία) εμφανίζεται σε ποσοστό μέχρι 3%. Η βλάβη σε άλλα αιμοφόρα αγγεία (τα αγγεία μέσω των οποίων εισάγονται οι καθετήρες) εμφανίζεται σε ένα ή δύο τοις εκατό. Όλες αυτές οι επιπλοκές φαίνεται να είναι πιο συχνές σε ασθενείς ηλικίας άνω των 75 ετών και σε γυναίκες.
Γενικά, τόσο η επιτυχία της διαδικασίας όσο και ο κίνδυνος επιπλοκών βελτιώνονται όταν η αφαίρεση γίνεται από έναν ηλεκτροφυσιολόγο με εκτεταμένη εμπειρία στην εξάλειψη της κολπικής μαρμαρυγής.
Ένα Word Από
Οποιοσδήποτε με κολπική μαρμαρυγή που καλείται να εξετάσει τη θεραπεία αποτρίχωσης θα πρέπει να κρατήσει μερικά σημαντικά πράγματα στο μυαλό. Πρώτον, ο ρυθμός επιτυχίας της διαδικασίας, αν και αρκετά καλός, δεν είναι μετρήσιμα καλύτερος από ότι με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα-τουλάχιστον, όχι μετά από μία μόνο διαδικασία αφαίρεσης.
Δεύτερον, ακόμα και όταν είναι επιτυχής, το όφελος από την κατάλυση περιορίζεται στην ανακούφιση των συμπτωμάτων. Δεν βελτιώνει την επιβίωση και δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Τρίτον, υπάρχει ένας μη αμελητέος κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών.
Παρά τους περιορισμούς αυτούς, είναι απολύτως λογικό να εξετάσετε μια διαδικασία αφαίρεσης εάν η κολπική μαρμαρυγή σας προκαλεί συμπτώματα που διαταράσσουν τη ζωή σας, ειδικά εάν αποτύχουν μία ή δύο δοκιμές αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
Απλά να είστε βέβαιοι ότι Εάν εξετάζετε μια διαδικασία αφαίρεσης κολπικής μαρμαρυγής, κάνετε τον εαυτό σας ενήμερο για όλες τις θεραπευτικές σας επιλογές για αυτή την αρρυθμία.
Εάν η κατάλυση εξακολουθεί να είναι μια ελκυστική επιλογή για εσάς, θα θέλετε να βεβαιωθείτε ότι έχετε βελτιστοποιήσει τις πιθανότητες επιτυχούς διαδικασίας. Αυτό σημαίνει ότι γνωρίζετε την προσωπική εμπειρία του ηλεκτροφυσιολόγου σας με τις διαδικασίες αφαίρεσης κολπικής μαρμαρυγής.
Μην εγκαταλείπετε τα σχόλια από τη δημοσιευμένη ιατρική βιβλιογραφία (τα οποία αναφέρονται γενικά μόνο από τα καλύτερα κέντρα). Οι πιθανότητές σας για καλό αποτέλεσμα βελτιώνονται εάν ο γιατρός σας έχει μεγάλη εμπειρία και προσωπικά έχει καλή καταγραφή ασφάλειας και αποτελεσματικότητας με διαδικασίες αφαίρεσης κολπικής μαρμαρυγής.
Πηγές:
Ganesan ΑΝ, Shipp NJ, Brooks AG, et αϊ. Μακροπρόθεσμες εκβάσεις της κατακράτησης καθετήρα από κολπική μαρμαρυγή: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen Α, Raatikainen Ρ, et αϊ. Αφαίρεση ραδιοσυχνοτήτων ως αρχική θεραπεία σε παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma Α, Connolly SJ, et αϊ. Αφαίρεση ραδιοσυχνοτήτων έναντι αντιαρρυθμικών φαρμάκων ως θεραπεία πρώτης γραμμής της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής (RAAFT-2): τυχαιοποιημένη δοκιμή. JAMA 2014; 311: 692.