Μπορεί η στρατηγική του ΟΗΕ να τερματίσει την επιδημιολογική δράση του HIV;

Οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής ζητούν να τερματιστεί η επιδημία μέχρι το 2030

Το κοινό πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών για το HIV / AIDS (UNAIDS) ανακοίνωσε τολμηρούς και νέους στόχους με στόχο τον τερματισμό της παγκόσμιας επιδημίας του AIDS το 2014. Η πρωτοβουλία, γνωστή ως στρατηγική 90-90-90, περιγράφει τα μέσα για την επίτευξη τριών προκαταρκτικών μέχρι το 2020:

1. Να εντοπίσουμε το 90% των ανθρώπων που ζουν με τον ιό HIV μέσω εκτεταμένων δοκιμών.
2. Για να τοποθετήσετε το 90% των θετικά προσδιορισμένων ατόμων σε αντιρετροϊκή θεραπεία .

1. Για να εξασφαλιστεί ότι το 90% των ατόμων που βρίσκονται στη θεραπεία είναι σε θέση να επιτύχουν μη ανιχνεύσιμα ιικά φορτία ενδεικτικά της επιτυχίας της θεραπείας.

Είναι γνωστό ότι με την επίτευξη αυτού του επιπέδου καταστολής των ιών, τα άτομα με HIV είναι πολύ λιγότερο πιθανό να περάσουν τον ιό σε άλλους. Με αυτόν τον τρόπο σε παγκόσμια κλίμακα, οι αξιωματούχοι της UNAIDS πιστεύουν ακράδαντα ότι η επιδημία μπορεί να τερματιστεί αποτελεσματικά από το 2030.

Αλλά είναι πραγματικά τόσο εύκολο όσο όλα αυτά;

Ακόμη και οι πιο ένθερμοι υποστηρικτές της στρατηγικής αναγνωρίζουν ότι τέτοιοι στόχοι δεν έχουν επιτευχθεί ποτέ στην ιστορία της δημόσιας υγείας. Στην ίδια αναπνοή, ωστόσο, οι περισσότεροι θα συμφωνήσουν επίσης ότι χωρίς την επιθετική επέκταση των υφιστάμενων εθνικών προγραμμάτων για το HIV, το παράθυρο ευκαιρίας για την αντιμετώπιση αυτής της παγκόσμιας κρίσης θα μπορούσε να χαθεί.

Ήταν αυτή η τελευταία πραγματικότητα που τελικά οδήγησε στην έγκριση της στρατηγικής 90-90-90 σε μια υψηλού επιπέδου συνάντηση των Ηνωμένων Εθνών για το τερματισμό του AIDS που πραγματοποιήθηκε στη Νέα Υόρκη τον Ιούνιο του 2016.

Πού είμαστε σήμερα

Σύμφωνα με μια έκθεση του UNAIDS του 2016, ενώ υπήρξαν εντυπωσιακά κέρδη που έγιναν τα έτη που οδήγησαν στην επικύρωση του 2016, η πρόοδος δεν ήταν καθόλου ομοιόμορφη.

Από την πλευρά της προστιθέμενης αξίας, περίπου 17 εκατομμύρια άνθρωποι αναφέρουν ότι έλαβαν θεραπεία για τον ιό HIV το 2015, σχεδόν διπλασιασμό του αριθμού που αντιμετωπίστηκε το 2011.

Συνολικά, σχεδόν το 57% των ατόμων που ζουν με τον ιό HIV γνωρίζουν την κατάστασή τους, μια τάση που μας οδηγεί στην επίτευξη του στόχου των 90% για δοκιμές μέχρι το 2020.

Από την πλευρά των αρνητικών, λιγότεροι από τους μισούς από αυτούς που έχουν διαγνωστεί με HIV (46%) λαμβάνουν θεραπεία, ενώ μόνο το 38% είναι σε θέση να επιτύχουν μη ανιχνεύσιμα ιικά φορτία (οφείλονται κυρίως σε κενά θεραπείας και ασυνεπή φροντίδα). Με την υποχρηματοδότηση και την έλλειψη δέσμευσης των χορηγών να θέσουν εμπόδια στην επέκταση των παγκόσμιων προγραμμάτων, η δυνατότητα βελτίωσης αυτών των στοιχείων θα μπορούσε να είναι δραματικά χαμηλότερη.

Ακόμη και στις ΗΠΑ, τα εθνικά στοιχεία πέφτουν πολύ κάτω από τα όρια αναφοράς που ορίστηκαν από τον ΟΗΕ , με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ότι από τα 1,2 εκατομμύρια Αμερικανούς που ζουν με τον ιό HIV 86% έχουν διαγνωστεί, το 36% και μόνο το 30% καταστέλλεται ιικά.

(Οι αριθμοί αυτοί αμφισβητήθηκαν το 2016 από το Υπουργείο Υγείας και Ψυχικής Υγιεινής της Νέας Υόρκης, το οποίο επιβεβαίωσε ότι από τους 819.200 Αμερικανούς που ζουν με τον ιό HIV, το 86% είχε διαγνωστεί, το 68% έλαβαν θεραπεία και το 55%

Από μια παγκόσμια προοπτική, οι UNAIDS ανέφεραν τονίζοντας τόσο τα φωτεινά σημεία όσο και τους τομείς που απασχολούν την επίτευξη των στόχων των 90-90-90:

• Συνολικά, η Κεντρική Ευρώπη, η Δυτική Ευρώπη και η Βόρεια Αμερική φτάνουν καλύτερα, με το 86% του πληθυσμού του HIV να έχει ταυτοποιηθεί θετικά, το 56% στη θεραπεία και το 47% να έχει μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο.
• Στην υποσαχάρια Αφρική, περιοχή που αντιπροσωπεύει το 67% όλων των παγκοσμίων λοιμώξεων, η πρόοδος σημειώθηκε εντυπωσιακή σε πολλές από τις χώρες που πλήττονται περισσότερο, με την Μποτσουάνα, τη Ρουάντα, το Μαλάουι, τη Σουαζιλάνδη, την Κένυα και το Λεσόθο να πηγαίνουν καλά γρήγορους στόχους.
• Ομοίως, η Ασία, η Ταϊλάνδη και η Καμπότζη βρίσκονται πολύ νωρίτερα από τους στόχους τους για το 2020, ενώ η Κίνα έχει ήδη αναφέρει έναν εντυπωσιακό ρυθμό καταστολής των ιών κατά 91% μεταξύ του πληθυσμού που έχει υποβληθεί σε θεραπεία.

• Όσον αφορά την παροχή θεραπείας, η Λατινική Αμερική και η Καραϊβική αναφέρουν ότι έχουν την υψηλότερη συνολική κάλυψη (55%), ενώ η Βραζιλία αναφέρει ότι πάνω από το 80% του πληθυσμού της έχει εντοπιστεί και περισσότερο από το 85% καταστέλλεται.
• Αντίθετα, σε άλλα μέρη της Λατινικής Αμερικής, καθώς και της Ανατολικής Ευρώπης, της Δυτικής Αφρικής, της Ανατολικής Αφρικής και της Κεντρικής Αφρικής, τα υψηλότερα ποσοστά ελέγχου HIV δεν οδήγησαν σε υψηλότερα ποσοστά θεραπείας ή καταστολής ιών. Η πρόσβαση στις αποτυχίες της αλυσίδας εφοδιασμού και της εφοδιαστικής αλυσίδας εξακολουθεί να παρεμποδίζει την πρόοδο στις περιοχές αυτές
• Ακόμη χειρότερα είναι η Ανατολική Ευρώπη, η Ρωσία και η Κεντρική Ασία, όπου η χρήση ενέσιμης χρήσης ναρκωτικών συνεχίζει να αυξάνει τα ποσοστά μόλυνσης . Οι φραγμοί στην περίθαλψη εντός αυτών των περιοχών (συμπεριλαμβανομένης της ομοφοβίας και της ποινικοποίησης ) οδήγησαν σε δραματικές αυξήσεις του ετήσιου ποσοστού μόλυνσης.

Το κόστος της επίτευξης των στόχων 90-90-90

Σύμφωνα με τους αξιωματούχους της UNAIDS, για να επιτευχθούν οι στόχοι των 90-90-90, η διεθνής χρηματοδότηση θα πρέπει να αυξηθεί σε περίπου 19,3 δισεκατομμύρια δολάρια μέχρι το 2017. Μετά την προβλεπόμενη αιχμή, το ετήσιο κόστος θα μειωθεί σε περίπου 18 δισεκατομμύρια δολάρια έως το 2020, προβλεπόμενες αναστροφές στα ποσοστά μόλυνσης.

Σε περίπτωση που επιτευχθούν οι στόχοι του προγράμματος, τα οφέλη θα μπορούσαν να είναι τεράστια, όπως αποδεικνύεται από μια μελέτη του 2016 του Κέντρου του Πανεπιστημίου του Χάρβαρντ για την έρευνα για το AIDS. Σύμφωνα με τη μελέτη, η εφαρμογή της στρατηγικής στη Νότια Αφρική , τη χώρα με τον μεγαλύτερο παγκόσμιο φόρτο HIV, θα μπορούσε να αποτρέψει τουλάχιστον 73.000 μολύνσεις και 1.2 εκατομμύρια θανάτους σε διάστημα πέντε ετών και 2 εκατομμύρια μολύνσεις και 2.5 εκατομμύρια θανάτους σε διάστημα 10 ετών.

Ενώ το κόστος υλοποίησης ήταν συνδεδεμένο με ένα συγκλονιστικό ποσό ύψους 15,9 δισεκατομμυρίων δολαρίων μόνο στη Νότια Αφρική, θεωρήθηκε ότι η σχέση κόστους / αποτελεσματικότητας του σχεδίου (όσον αφορά λιγότερες νοσηλείες, θανάτους και ορφανά μητέρες) δικαιολογεί την υψηλή δαπάνη.

Ενώ οι στόχοι χρηματοδότησης όπως αυτές φαίνεται να είναι λογικοί, δεδομένου του μακροπρόθεσμου οφέλους για τα εθνικά συστήματα υγείας, η απλή αλήθεια είναι ότι οι παγκόσμιες συνεισφορές συνέχισαν να μειώνονται κάθε χρόνο. Μόνο από το 2014 έως το 2015, οι διεθνείς δωρεές μειώθηκαν κατά περισσότερο από ένα δισεκατομμύριο δολάρια από 8,62 δισεκατομμύρια δολάρια σε 7,53 δολάρια.

Ακόμη και οι ΗΠΑ, οι οποίες παραμένουν ο μεγαλύτερος συντελεστής της παγκόσμιας πρωτοβουλίας για τον ιό HIV, οι συνεισφορές στο πλαίσιο της κυβέρνησης Ομπάμα έχουν πεπλατυσθεί από το 2011. Οι περισσότεροι ειδήμονες υποδηλώνουν ότι η τάση θα συνεχιστεί, ενώ πολλοί στο Κογκρέσο ζητούν την "επανεξέταση" και όχι αύξηση των συνολικών δαπανών για το AIDS.

Δυστυχώς, για να επιτευχθούν οι στόχοι 90-90-90, η συνεισφορά των ΗΠΑ θα πρέπει να αυξηθεί κατά τουλάχιστον 2 δισεκατομμύρια δολάρια κατά τη διάρκεια του τρέχοντος κύκλου χρηματοδότησης.

Σήμερα, οι ΗΠΑ συμφώνησαν να ταιριάξουν με ένα δολάριο για κάθε δύο που συνεισέφεραν άλλες χώρες, αλλά μόνο μέχρι ένα σκληρό ανώτατο όριο ύψους 4,3 δισεκατομμυρίων δολαρίων (ή το ένα τρίτο του στόχου του Παγκόσμιου Ταμείου ύψους 13 δισεκατομμυρίων δολαρίων). Αυτό στην πραγματικότητα μεταφράζεται σε μείωση του ανώτατου ορίου από τα προηγούμενα 5 δισεκατομμύρια δολάρια, με μόνο οριακή αύξηση κατά 7 τοις εκατό από την προηγούμενη συνεισφορά των ΗΠΑ ύψους 4 δισεκατομμυρίων δολαρίων.

Αντίθετα, πολλές χώρες με πολύ βαθύτερες οικονομικές δυσκολίες έχουν εντείνει τις δεσμεύσεις τους, ενώ η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, ο Καναδάς και η Ιταλία ανέβασαν την δέσμευσή τους κατά 20%, ενώ η Γερμανία αυξήθηκε κατά 33%. Ακόμη και η Κένυα, της οποίας το κατά κεφαλήν ΑΕγχΠ είναι το 1 / 50ο από αυτό των ΗΠΑ, έχει δεσμεύσει 5 εκατομμύρια δολάρια για προγράμματα HIV εκτός των εθνικών συνόρων.

Αλλά ακόμη και πέρα ​​από το θέμα των δολαρίων και των λεπτών, ο αντίκτυπος της στρατηγικής 90-90-90 θα ασκήσει πρόσθετη πίεση σε πολλά εθνικά συστήματα υγείας που δεν έχουν ούτε τα μέσα για να απορροφήσουν τη χρηματοδότηση ούτε τους μηχανισμούς της υποδομής ή της αλυσίδας εφοδιασμού για την αποτελεσματική παροχή φροντίδας. Τα αποθέματα φαρμάκων είναι ήδη τακτικά σε πολλά μέρη της Αφρικής, ενώ η αποτυχία κράτησης των ασθενών στην περίθαλψη αντιστρέφει τα οφέλη που προκύπτουν από την τοποθέτηση των ατόμων στην θεραπεία.

Χωρίς τα πρόσθετα κονδύλια για την αντιμετώπιση αυτών και άλλων διαρθρωτικών φραγμών, οι υπάλληλοι του UNAIDS προειδοποιούν ότι το κόστος αποτυχίας θα μπορούσε να είναι υψηλό - με αποτέλεσμα να εκτιμηθούν 17,6 εκατομμύρια νέες λοιμώξεις έως το 2020 και 10,8 εκατομμύρια θάνατοι.

Μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τη διαδρομή μας από την επιδημία;

Παρόλο που έχει σημειωθεί αξιοσημείωτη πρόοδος στον περιορισμό της παγκόσμιας επιδημίας του HIV, οι ερευνητές της Σχολής Υγιεινής και Τροπικής Ιατρικής του Λονδίνου υποδηλώνουν ότι οι στόχοι 90-90-90 έχουν ελάχιστες πιθανότητες να τερματίσουν την κρίση έως το 2030. Η στρατηγική αυτή επιβεβαιώνεται αποδεικτικά στοιχεία ότι η εκτεταμένη θεραπεία μπορεί να αντιστρέψει τα ποσοστά μόλυνσης μειώνοντας το λεγόμενο "ιικό φορτίο της κοινότητας" - μια στρατηγική γνωστή ευρέως ως Θεραπεία ως Πρόληψη (ή TasP ).

Σύμφωνα με την έρευνα, εξακολουθούν να υπάρχουν σοβαρά κενά στη στρατηγική. Από ιστορική άποψη, η μεγαλύτερη μείωση των λοιμώξεων από τον ιό HIV παρατηρήθηκε μεταξύ του 1997 και του 2005, τα έτη των οποίων χαρακτηρίστηκαν από τρία σημαντικά γεγονότα:

1. Η εισαγωγή πολύ ισχυρών συνδυαστικών θεραπειών, γνωστών την εποχή ως HAART (ή υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία) .
2. Η εμφάνιση γενικών αντιρετροϊκών φαρμάκων, τα οποία καθιστούσαν τα φάρμακα προσιτά για τις αναπτυσσόμενες χώρες.
3. Η εισαγωγή πιο αποτελεσματικών φαρμάκων για το HIV, όπως το tenofovir , καθώς και απλούστερες συνδυαστικές θεραπείες με ένα χάπι.

Ωστόσο, από την εποχή εκείνη, σημειώθηκαν μόνο μέτριες μειώσεις του συνολικού ποσοστού μόλυνσης. Στην πραγματικότητα, από τις 195 χώρες που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, οι 102 εμφάνισαν ετήσιες αυξήσεις από το 2005 έως το 2015. Μεταξύ αυτών, η Νότια Αφρική ανέφερε αύξηση άνω των 100.000 νέων λοιμώξεων από το 2014 έως το 2015, προσθέτοντας 1,8 εκατομμύρια μολύνσεις στην Αφρική και τα 2,6 εκατομμύρια αναφέρθηκαν παγκοσμίως κάθε χρόνο.

Εν τω μεταξύ, ο επιπολασμός του ιού HIV (δηλ. Το ποσοστό του πληθυσμού που ζει την ασθένεια) αυξήθηκε κατά μέσο όρο 0,8% από έτος 2000 σε 38,8 εκατομμύρια μέχρι το 2015.

Και ενώ τα ποσοστά θνησιμότητας έχουν μειωθεί από 1,8 εκατομμύρια θανάτους το 2005 σε 1,2 έως το 2015, οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV ασθένειες έχουν αυξηθεί δραματικά σε πολλές χώρες. Η φυματίωση (TB) είναι μια περίπτωση, που αντιπροσωπεύει σχεδόν το 20% των θανάτων σε άτομα που ζουν με τον ιό HIV (κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες). Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι τα ποσοστά συγχορήγησης από τον ιό HIV είναι υψηλά σε άτομα με φυματίωση, ο HIV συχνά παραλείπεται ως η αιτία θανάτου (ή ακόμη και η συμβάλλουσα αιτία θανάτου) στις εθνικές στατιστικές.

Οι ερευνητές σημείωσαν επίσης ότι η αύξηση των ποσοστών μόλυνσης σε συνδυασμό με μεγαλύτερη διάρκεια ζωής (αποτέλεσμα της εκτεταμένης κάλυψης της θεραπείας) θα απαιτήσει από τις κυβερνήσεις να διαχειριστούν έναν συνεχώς αυξανόμενο πληθυσμό ατόμων που έχουν μολυνθεί από το HIV. Και χωρίς τα μέσα για τη διατήρηση της καταστολής του ιού εντός αυτού του πληθυσμού - και όχι μόνο για μερικά χρόνια, αλλά για μια ζωή - είναι πολύ πιθανό τα ποσοστά λοιμώξεων να ανακάμψουν, ενδεχομένως δραματικά.

Ενώ υπάρχουν αξιόλογες αποδείξεις ότι το TasP μπορεί να αντιστρέψει τα ποσοστά του ιού HIV σε πληθυσμούς υψηλού επιπολασμού, οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι δεν μπορούμε να στηριχθούμε μόνο στη θεραπεία για να τερματίσουμε την επιδημία. Αντιθέτως, συνιστούν δραματικές αλλαγές στον τρόπο με τον οποίο χρηματοδοτούνται και παραδίδονται τα προγράμματα. Αυτές περιλαμβάνουν την αύξηση της εγχώριας χρηματοδότησης, επιτρέποντας την ελεύθερη κυκλοφορία ακόμη φθηνότερων γενόσημων φαρμάκων HIV και επενδύοντας στη βελτίωση των εθνικών συστημάτων παροχής υγιεινής.

Θα απαιτούσε επίσης αποτελεσματικότερες προληπτικές παρεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της επένδυσης στη στρατηγική μείωσης των επιβλαβών συνεπειών για τους χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών ουσιών, τη στρατηγική χρήση της προφύλαξης πριν από την έκθεση στον ιό HIV (PrEP) σε κατάλληλους πληθυσμούς και την ενίσχυση προγραμμάτων προφυλακτικών σε μια εποχή που η χρήση μεταξύ των οι νέοι είναι στα ύψη.

Χωρίς αυτές τις θεμελιώδεις αλλαγές, υποστηρίζουν οι ερευνητές, η στρατηγική 90-90-90 θα έχει πιθανότατα μεγαλύτερη επίδραση στα ποσοστά θνησιμότητας και λιγότερο στην επίτευξη μιας ανθεκτικής αναστροφής των λοιμώξεων από τον ιό HIV.

> Πηγές:

> Carter, Μ. "Τερματίζοντας το AIDS μέχρι το 2030 μια μακρινή προοπτική: η παγκόσμια επίπτωση του HIV, η κάλυψη της θεραπείας και τα ποσοστά θνησιμότητας υποδηλώνουν." NAM AIDSMap . Αύγουστος 2016.

> Συνεργάτες HIV του GBD 2015. "Εκτιμήσεις της παγκόσμιας, περιφερειακής και εθνικής επίπτωσης, επιπολασμού και θνησιμότητας του HIV, 1980-2015: μελέτη Global Burden of Disease 2015." Η Lancet. Αύγουστος 2016. 3 (8): e361-e387.

> Jamieson, D. και Kellerman, S. "Η στρατηγική 90 90 90 για τον τερματισμό της πανδημίας του HIV μέχρι το 2030: Μπορεί η αλυσίδα εφοδιασμού να την χειριστεί;" Journal of the International Society AIDS. 2016; 19 (1): 20917.

> Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών για το HIV / AIDS (UNAIDS). "Παγκόσμια κέρδη προς 90-90-90 στόχους" Γενεύη, Ελβετία. 18 Ιουλίου 2016.

> Wallensky, R .; Borre, Ε .; Bekker, L .; et αϊ. «Οι αναμενόμενες κλινικές και οικονομικές επιδράσεις των 90-90-90 στη Νότια Αφρική» Annals of Internal Medicine. 6 Σεπτεμβρίου 2016, 165 (5): 325-333.