Αυτοί οι νόμοι σας προστατεύουν από την απάτη, τα απόβλητα και την κατάχρηση
Το ποσό των χρημάτων που χάνονται για την απάτη Medicare κάθε χρόνο είναι εκπληκτικό. Δεν είναι μόνο οι γιατροί . Οι ιδιοκτήτες κλινικών, τα νοσοκομειακά συστήματα, οι ασφαλιστικές εταιρείες, τα εργαστήρια, οι νοσηλευτές, οι φαρμακοποιοί, τα άτομα με Medicare - μπορεί κανείς να διαπράξει απάτη. Ακόμη περισσότερα σπατάλη και κακομεταχείριση. Η διαφορά είναι ότι η απάτη περιλαμβάνει ένα εκ προθέσεως σχέδιο, ενώ τα απόβλητα και η κατάχρηση, αν και δεν είναι σκόπιμα, οδηγούν σε περιττό κόστος για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.
Γνωστές υποθέσεις απάτης Medicare
Κοιτάξτε αυτές τις περιπτώσεις από το 2017. Δυστυχώς, είναι σίγουρο ότι θα ακολουθήσουν περισσότερα.
- Τον Φεβρουάριο του 2017 ένας ιδιοκτήτης κλινικής της Νέας Υόρκης καταδικάστηκε σε πέντε χρόνια φυλάκισης και χρέωσε ποινές ύψους 8 εκατομμυρίων δολαρίων μετά την πληρωμή αστέγων για να υποβληθούν σε ιατρικά περιττές εξετάσεις που υποβλήθηκαν στο Medicare και Medicaid .
- Τον Μάιο του 2017, δύο ασφαλιστές του Medicare Advantage συμφώνησαν σε διακανονισμό 32 εκατομμυρίων δολαρίων, αφού ένας καταγγελέας αποκάλυψε ότι τα ιατρικά αρχεία χειρουργήθηκαν για να κάνουν οι ασθενείς να αισθάνονται πιο γεμάτοι από ό, τι ήταν, με αποτέλεσμα την υπερπληρωμή από την κυβέρνηση.
- Τον Ιούνιο του 2017, η Genesis Healthcare κατέβαλε 54 εκατομμύρια δολάρια για να διευθετήσει τους ισχυρισμούς σχετικά με τη χρέωση για την περιττή περίθαλψη για νοσηλεία και αποκατάσταση.
- Τον Ιούλιο του 2017, το Υπουργείο Δικαιοσύνης έβαλε δαχτυλίδι απάτης ύψους 1,3 δισεκατομμυρίων δολαρίων με στόχο τη Medicaid και τη Medicare. 57 γιατροί, 162 νοσοκόμες και 36 φαρμακοποιοί απαγορεύτηκαν από όλα τα ομοσπονδιακά προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης για εκτροπή και κατάχρηση οπιοειδών.
- Τον Αύγουστο του 2017, ένας γιατρός του Τέξας καταδικάστηκε σε 35 χρόνια φυλάκισης και πρόστιμο ύψους 268 εκατομμυρίων δολαρίων για συνωμοσία και απάτη εις βάρος του Medicaid και του Medicare. Παρενόθησε τα ιατρικά αρχεία για να διατάξει άσκοπες ιατρικές εξετάσεις και υπηρεσίες.
- Τον Οκτώβριο του 2017, τρεις γιατροί της Νέας Υόρκης καταδικάστηκαν σε ποινή φυλάκισης 2,5 ετών για τη λήψη χρεοκοπίας σε ένα πρόγραμμα Medicare ύψους 100 εκατομμυρίων δολαρίων με εργαστηριακή εταιρεία στο New Jersey.
Γιατί η φαρμακευτική αγωγή είναι θέμα
Υπάρχουν διαθέσιμα περιορισμένα κονδύλια Medicare. Δεν είναι μυστικό ότι το Ταμείο Medicare Trust αναμένεται να λήξει μέχρι το 2028. Οι Ηνωμένες Πολιτείες δεν έχουν την οικονομική δυνατότητα να χάσουν τα χρήματα αυτά για απάτη, σπατάλη και κακοποίηση. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ομοσπονδιακή κυβέρνηση έχει θεσπίσει νομοθεσία για την τιμωρία εκείνων που εκμεταλλεύονται το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και για την ανάκτηση χαμένων κεφαλαίων.
Αυτοί είναι οι νόμοι, ο τρόπος λειτουργίας τους και οι κυρώσεις τους. Λάβετε υπόψη ότι οι κυρώσεις υπόκεινται σε πληθωρισμό.
1 -
Καταστατικό κατά της ανατροπής (AKS)Τι είναι αυτό?
Εγκρίθηκε βάσει των τροποποιήσεων κοινωνικής ασφάλισης του 1972, το καταστατικό κατά της απαγόρευσης (42 USC § 1320a-7b (b)) απαγορεύει την ανταλλαγή (ή προσφορά ανταλλαγής) οτιδήποτε αξίας (π.χ. δωροδοκίες, κλοτίσματα, εκπτώσεις) πληρώνονται από ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης.
Παράδειγμα
Μια εταιρεία καρδιακών συσκευών μπορεί να προσφέρει στον καρδιολόγο ένα κλώτση για την εκτέλεση περισσότερων χειρουργικών επεμβάσεων με τις συσκευές τους.
Ποιες είναι οι κυρώσεις;
Οι ποινικές κυρώσεις μπορούν να περιλαμβάνουν πρόστιμα έως και 25.000 δολάρια ανά κλοπή και / ή πενταετή φυλάκιση. Οι πολιτικές κυρώσεις μπορούν να φτάσουν τα $ 50.000. Οι παραβάτες της AKS θα αποκλειστούν επίσης από τη συμμετοχή σε ομοσπονδιακά προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης για τουλάχιστον πέντε χρόνια.
2 -
Νόμος περί Πολιτικών Νομισματικών Ποινών (CMP)Τι είναι αυτό?
Ο νόμος περί αστικών νομισματικών κυρώσεων (42 USC § 1320a-7a) επιβάλλει αστικές κυρώσεις για παραβιάσεις του Καταστατικού Καταπολέμησης της Απαγωγής (Kickback Statute, AKS). Εκτός από την αντιμετώπιση των κλοπών, οι τροποποιήσεις του νόμου από τον νόμο περί οικονομικής περίθαλψης επιβάλλουν συγκεκριμένα κυρώσεις στους παραβάτες για την παροχή υπηρεσιών με οντότητες που αποκλείονται από τα ομοσπονδιακά προγράμματα, κάνοντας ψευδείς δηλώσεις σε εφαρμογές ή συμβάσεις με ομοσπονδιακά προγράμματα, δημιουργώντας ψευδείς ισχυρισμούς, παραλείποντας να αναφέρουν υπερβολικές πληρωμές να δοθεί στην κυβέρνηση έγκαιρη πρόσβαση σε αρχεία.
Παράδειγμα
Το Medicare ζητά έναν έλεγχο γραφήματος για μια συγκεκριμένη ημερομηνία, αλλά το γραφείο του γιατρού δεν κάνει τα ιατρικά αρχεία διαθέσιμα εγκαίρως.
Ποιες είναι οι κυρώσεις;
Οι πολιτικές κυρώσεις κυμαίνονται από $ 10.000 έως $ 50.000 ανάλογα με την παραβίαση. Οι παραβάτες υπόκεινται επίσης σε καταβολή αποζημίωσης έως και τριπλάσιο το ποσό που αξιώνεται αντικανονικά.
3 -
Νόμος για τις ψευδείς απαιτήσεις (FCA)Τι είναι αυτό?
Ο νόμος περί ψευδών ισχυρισμών, όπως το γνωρίζουμε σήμερα, βασίζεται σε μια τροπολογία του 1986 του αρχικού νόμου που ψηφίστηκε το 1863. Επίσης, γνωστός ως νόμος του Λίνκολν, πρωτοεμφανίστηκε κατά τη διάρκεια του εμφυλίου πολέμου όταν υπήρχε ανησυχία για δόλια σχέδια για την πώληση προμηθειών του Στρατού της Ένωσης. Είναι ένας νόμος που απαγορεύει σε οποιονδήποτε να καταβάλει εν γνώσει του ψευδείς ή δόλιους ισχυρισμούς προς την ομοσπονδιακή κυβέρνηση για πληρωμή.
Παράδειγμα
Ένας δερματολόγος υποβάλλει ένα νομοσχέδιο για βιοψία δέρματος που δεν έκανε ποτέ.
Ποιες είναι οι κυρώσεις;
Οι αστικές κυρώσεις (31 USC § 3729-3733) κυμαίνονται από $ 10.781 έως $ 21.563 ανά απαίτηση, συν τρεις φορές τις ζημίες που υπέστη η ομοσπονδιακή κυβέρνηση λόγω της ψευδούς αξίωσης. Οι ποινικές κυρώσεις (18 USC § 287) περιλαμβάνουν φυλάκιση και ποινικά πρόστιμα μέχρι $ 250.000 για ένα άτομο και $ 500.000 για μια εταιρεία για κάθε αξίωση.
4 -
Καταστατικό της απάτης στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψηςΤι είναι αυτό?
Το Καταστατικό της Απάτης για την Ποινική Υγειονομική Περίθαλψη (18 USC § 1347) είναι μια διάταξη του Νόμου περί Κοινωνικής Ασφάλισης που το καθιστά κακούργημα για την εκ προθέσεως εκτέλεση (ή απόπειρα εκτέλεσης) ενός προγράμματος για την εξαπάτηση ενός προγράμματος παροχών υγειονομικής περίθαλψης ή τη χρήση ψευδών δηλώσεων ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης.
Παράδειγμα
Ένας φαρμακοποιός δεν διανέμει τον σωστό αριθμό των χαπιών οπιοειδών σε έναν ασθενή. Αντ 'αυτού, εκτρέπει τα χάπια για άμεση πώληση σε άλλους πελάτες.
Ποιες είναι οι κυρώσεις;
Οι ποινικές κυρώσεις μπορούν να περιλαμβάνουν πρόστιμα μέχρι 250.000 δολάρια και / ή φυλάκιση μέχρι 20 χρόνια.
5 -
Καταστατικό του Stark (νόμος περί αυτοδιαθεσίας γιατρού)Τι είναι αυτό?
Το Καταστατικό του Stark (42 USC § 1395nn) απαγορεύει σε έναν γιατρό να κάνει παραπομπές για υπηρεσίες υγείας σε μια οντότητα όταν ο ιατρός (ή μέλος της οικογένειάς του) έχει συμφέρον ιδιοκτησίας / επένδυσης ή συμφωνία αποζημίωσης.
Παράδειγμα
Ο γιατρός παραπέμπει τους ασθενείς με ΧΑΠ σε μια εταιρεία παροχής οξυγόνου που ανήκει στη σύζυγό του.
Ποιες είναι οι κυρώσεις;
Όλες οι πληρωμές από τέτοιες παραπομπές πρέπει να επιστραφούν στα κατάλληλα συμβαλλόμενα μέρη. Ποινή $ 15.000 μπορεί να επιβληθεί για κάθε υπηρεσία που παρέχεται. Μπορεί επίσης να υπάρξει πρόστιμο 100.000 δολαρίων για την είσοδο σε μια παράνομη ρύθμιση. Οι παραβάτες μπορούν να αποκλειστούν εξ ολοκλήρου από το πρόγραμμα Medicare.
Ένα Word Από
Δισεκατομμύρια δολάρια χρεώνονται από το Medicare και Medicaid κάθε χρόνο. Εάν η απάτη διαπράττεται εκ προθέσεως ή όταν προκύψουν απρόβλεπτα απόρριψη και κατάχρηση, ισχύουν νόμοι για την προστασία από αυτές τις οικονομικές απώλειες και για την τιμωρία εκείνων που αθέμιτα παίρνουν χρήματα από την κυβέρνηση.
Αυτό που χρειαζόμαστε είναι η επιβολή αυτών των νόμων. Το μέλλον του Trust Fund του Medicare εξαρτάται από αυτό.
> Πηγές:
> Απώλειες και αποκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης το 2017: Λίστα εκτέλεσης. Υγειονομική περίθαλψη. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Ενημερώθηκε στις 10 Νοεμβρίου 2017.
> Force Strike Force Medicare. Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Απάτη, απόβλητα και κατάχρηση Medicare: Πρόληψη, ανίχνευση και αναφορά. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Δημοσίευση Σεπτεμβρίου 2017.
> Παραπομπή για ιατρούς. Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Ενημερώθηκε στις 5 Ιανουαρίου 2015.
> Ένας χάρτης πορείας για νέους γιατρούς: Νόμοι περί απάτης και κατάχρησης. Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή, Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.