Τα άτομα που πάσχουν από στεφανιαία νόσο (CAD) σε νεαρή ηλικία μπορεί να έχουν ένα εγγενές πρόβλημα με τη χοληστερόλη, ειδικά εάν η πρόωρη καρδιακή νόσο φαίνεται να τρέχει στην οικογένεια. Το πιο συνηθισμένο είδος γενετικής πάθησης που επηρεάζει τη χοληστερόλη είναι η οικογενής υπερχοληστερολαιμία.
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι ένα γενετικό σύνδρομο στο οποίο τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης είναι αυξημένα από τη στιγμή της γέννησης.
Τα άτομα με οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία έχουν υψηλό κίνδυνο πρόωρου CAD, εγκεφαλικού επεισοδίου και περιφερικής αρτηρίας . Στην πραγματικότητα, πολλοί άνθρωποι που έχουν έμφραγμα του μυοκαρδίου σε νεαρή ηλικία αποδεικνύονται ότι έχουν αυτή την πάθηση.
Ευτυχώς, με την επιθετική θεραπεία για τη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης , ο κίνδυνος καρδιακής νόσου μπορεί να μειωθεί σημαντικά. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό να γίνει διάγνωση της οικογενειακής υπερχοληστερολαιμίας όσο το δυνατόν νωρίτερα - και να διασφαλιστεί ότι τα μέλη της οικογένειας οποιουδήποτε με αυτή την πάθηση έχουν επίσης εξετάσει τα λιπίδια του αίματός τους.
Αιτίες
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία μπορεί να προκληθεί από πολλά διαφορετικά γενετικά ελαττώματα, τα περισσότερα από τα οποία επηρεάζουν τον υποδοχέα της LDL χοληστερόλης. Όταν ο υποδοχέας LDL δεν λειτουργεί κανονικά, η χοληστερόλη LDL δεν καθαρίζεται αποτελεσματικά από την κυκλοφορία του αίματος. Κατά συνέπεια, η χοληστερόλη LDL συσσωρεύεται στο αίμα. Αυτά τα επίπεδα υπερβολικής LDL χοληστερόλης επιταχύνουν σημαντικά την αρτηριοσκλήρωση και τις καρδιαγγειακές παθήσεις.
Οι γενετικές ανωμαλίες που προκαλούν οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία μπορούν να κληρονομηθούν από τον πατέρα, τη μητέρα ή και από τους δύο γονείς. Οι άνθρωποι που έχουν κληρονομήσει την ανωμαλία και από τους δύο γονείς λέγεται ότι είναι ομόζυγοι για την οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία. Η ομόζυγη μορφή της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας είναι μια πολύ σοβαρή μορφή της νόσου.
Επηρεάζει ένα στους 250.000 ανθρώπους.
Οι άνθρωποι που κληρονομούν το μη φυσιολογικό γονίδιο μόνο από έναν γονέα λέγεται ότι είναι ετερόζυγοι για την οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία. Αυτή είναι μια λιγότερο σοβαρή μορφή της νόσου, αλλά εξακολουθεί να αυξάνει σημαντικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο ενός ατόμου. Περίπου ένας στους 500 ανθρώπους έχει ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία.
Αυτό είναι πολλοί άνθρωποι.
Πάνω από 1000 διαφορετικές μεταλλάξεις που επηρεάζουν το γονίδιο του υποδοχέα LDL έχουν ταυτοποιηθεί και κάθε μία από αυτές επηρεάζει κάπως διαφορετικά τον υποδοχέα LDL. Για το λόγο αυτό, δεν είναι όλες οι οικογενειακές υπερχοληστερολαιμίες ίδιες. Η σοβαρότητα μπορεί να ποικίλει σε μεγάλο βαθμό, ανάλογα με τον συγκεκριμένο τύπο γενετικής μετάλλαξης που έχει ένα άτομο.
Διάγνωση
Οι γιατροί κάνουν τη διάγνωση της οικογενειακής υπερχοληστερολαιμίας μετρώντας τα επίπεδα λιπιδίων του αίματος και λαμβάνοντας υπόψη το οικογενειακό ιστορικό και τις φυσικές εξετάσεις.
Οι εξετάσεις αίματος σε άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία παρουσιάζουν υψηλά επίπεδα ολικής χοληστερόλης και υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης. Το συνολικό επίπεδο χοληστερόλης με αυτή την πάθηση είναι συνήθως μεγαλύτερο από 300 mg / dl στους ενήλικες και μεγαλύτερο από 250 mg / dl στα παιδιά. Το επίπεδο της LDL χοληστερόλης είναι συνήθως μεγαλύτερο από 200 mg / dl στους ενήλικες και μεγαλύτερο από 170 mg / dl στα παιδιά.
Τα επίπεδα τριγλυκεριδίων συνήθως δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένα σε άτομα με αυτή την πάθηση.
Όποιος έχει οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία είναι πολύ πιθανό να έχει συγγενείς που έχουν επίσης την πάθηση. Έτσι ένα οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου μπορεί να είναι μια ισχυρή ένδειξη για το γιατρό να εξετάσει αυτή τη διάγνωση.
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία μπορεί επίσης να προκαλέσει την ανάπτυξη χαρακτηριστικών λιπαρών καταλοίπων γύρω από τους αγκώνες, τα γόνατα, κατά μήκος των τενόντων και γύρω από τον κερατοειδή των ματιών. Αυτές οι λιπαρές καταθέσεις ονομάζονται ξανθώματα . Οι καταθέσεις χοληστερόλης στα βλέφαρα, που ονομάζονται ξανθελάσες , είναι επίσης κοινές. Κάθε φορά που ένας ασθενής έχει ξανθώματα ή ξανθελάσες, η διάγνωση της οικογενειακής υπερχοληστερολαιμίας θα πρέπει να έρχεται αμέσως στο μυαλό του γιατρού.
Μια υποθετική διάγνωση οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας μπορεί να γίνει εάν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης είναι πολύ υψηλά, τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων είναι φυσιολογικά και το οικογενειακό ιστορικό είναι συμβατό. Εάν υπάρχουν επίσης ξανθώματα ή ξανθελάσες, η διάγνωση μπορεί να θεωρηθεί αρκετά οριστική. Οι γενετικές εξετάσεις μπορεί να είναι χρήσιμες (αλλά συνήθως δεν είναι απαραίτητες) για τη διάγνωση και μπορεί να είναι πολύ χρήσιμες για σκοπούς γενετικής συμβουλευτικής.
Η αγγειακή νόσος που προκαλείται από την οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία αρχίζει κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Έτσι, τα παιδιά σε οικογένειες με αυτή τη διαταραχή θα πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματική εξέταση για υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης από την ηλικία των οκτώ ετών. Εάν τα επίπεδα χοληστερόλης τους είναι αυξημένα, η θεραπεία με στατίνες πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη.
Σύνδεση με την καρδιαγγειακή νόσο
Πριν από τη διαθεσιμότητα των φαρμάκων στατίνης , η επίπτωση της πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου ήταν πολύ υψηλή σε άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία και στους συγγενείς τους. Σε μια μεγάλη μελέτη που διεξήχθη στη δεκαετία του 1970 (πριν από τις στατίνες), το 52% των αρσενικών συγγενών ασθενών με οικογενή υπερχοληστερολαιμία είχαν καρδιακή νόσο κατά την ηλικία των 60 ετών (έναντι αναμενόμενου κινδύνου 13%) και το 32% από την ηλικία των 60 ετών (σε σύγκριση με αναμενόμενο κίνδυνο 9%). Αυτή η μελέτη οδήγησε στην οικογενειακή φύση αυτής της κατάστασης.
Θεραπεία
Η ανάπτυξη των ισχυρών φαρμάκων στατίνης "δεύτερης γενιάς" άλλαξε τη διαχείριση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας. Πριν από τη διαθεσιμότητα αυτών των ισχυρών φαρμάκων, η θεραπεία αυτής της διαταραχής απαιτούσε τη χρήση πολλαπλών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των λιγότερο ισχυρών φαρμάκων στατίνης "πρώτης γενιάς". Ενώ αυτή η προσέγγιση πολλαπλών φαρμάκων μείωσε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο των ασθενών, η θεραπεία θα μπορούσε να είναι δύσκολο να αντέξει και ήταν δύσκολο να αντιμετωπιστεί.
Με την ανάπτυξη των ισχυρότερων στατίνων δεύτερης γενιάς -τατορβαστατίνη (Lipitor), ροσουβαστατίνη (Crestor) ή σιμβαστατίνη (Zocor) - η προσέγγιση για τη θεραπεία της οικογενειακής υπερχοληστερολαιμίας έχει αλλάξει. Η θεραπεία ξεκινά τώρα με υψηλή δόση ενός φαρμάκου στατίνης δεύτερης γενιάς. Αυτά τα φάρμακα γενικά παράγουν μια μεγάλη μείωση στα επίπεδα της LDL χοληστερόλης και μπορεί επίσης να παράγουν μια πραγματική συρρίκνωση των αθηροσκληρωτικών πλακών .
Οι μελέτες που έχουν εξετάσει την προσθήκη πρόσθετων φαρμάκων (ειδικότερα του Ezitimibe / Vytorin ), σε στατίνες δεύτερης γενιάς δεν έχουν δείξει καμία περαιτέρω βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων. Επομένως, σε ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία (η "ηπιότερη" μορφή), η θεραπεία με μονοθεραπεία υψηλής δόσης με στατίνες δεύτερης γενιάς παρέμεινε η συνιστώμενη θεραπεία.
Το 2015, η FDA ενέκρινε μια νέα κατηγορία φαρμάκων - αναστολείς PCSK9 - για ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Όταν ένα από αυτά τα φάρμακα προστίθεται σε μία στατίνη, μπορούν να επιτευχθούν αξιόλογες μειώσεις των επιπέδων της LDL χοληστερόλης. Ο ρόλος των αναστολέων PCSK9 στη θεραπεία ετερόζυγης οικογενής υπερχοληστερολαιμίας είναι επί του παρόντος ασαφής, δεδομένου ότι οι κλινικές δοκιμές που αποσκοπούν στην απόδειξη ότι αυτός ο συνδυασμός βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα βρίσκονται ακόμα σε εξέλιξη. Ακόμα, αυτά τα ισχυρά νέα φάρμακα μπορούν να προστεθούν στις στατίνες υψηλής δόσης εάν η LDL χοληστερόλη παραμείνει ουσιαστικά αυξημένη μόνο με τη θεραπεία με στατίνες.
Ενώ τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο καρδιακής νόσου σε άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, παραμένουν σημαντικοί άλλοι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου. Έτσι, μια κρίσιμη πτυχή της θεραπείας τους είναι να ελέγχουν επιθετικά όλους τους άλλους παράγοντες κινδύνου για καρδιακές παθήσεις, ιδιαίτερα το κάπνισμα, την παχυσαρκία, την έλλειψη άσκησης και την αυξημένη αρτηριακή πίεση .
Ομόζυγη μορφή
Σε ασθενείς με ομόζυγη (σοβαρή) μορφή οικογενειακής υπερχοληστερολαιμίας, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι τόσο υψηλός που συνιστάται πολύ επιθετική θεραπεία αμέσως μόλις διαγνωστεί η κατάσταση. Λόγω των τεράστιων αυξήσεων της χοληστερόλης που παρατηρούνται σε αυτούς τους ασθενείς, οι τρέχουσες συστάσεις πρέπει να αρχίσουν τη θεραπεία τόσο με στατίνες υψηλής δόσης όσο και με αναστολέα PCSK9.
Ακόμη και με αυτόν τον τύπο επιθετικής φαρμακευτικής αγωγής, ενίοτε τα επίπεδα χοληστερόλης παραμένουν υψηλά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί θεραπεία με αφαίρεση για να μειωθούν τα επίπεδα χοληστερόλης.
Περίληψη
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι μια σοβαρή κληρονομική διαταραχή του μεταβολισμού της χοληστερόλης. Τα άτομα με οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία χρειάζονται επιθετική θεραπεία για τη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης και για τον έλεγχο άλλων καρδιακών παραγόντων κινδύνου, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος πρόωρων καρδιακών παθήσεων. Είναι επίσης πολύ σημαντικό για τα μέλη της οικογένειάς τους να υποβληθούν σε δοκιμή για αυτή την κατάσταση.
Πηγές:
Stone NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Στεφανιαία νόσος σε 116 συγγενείς με οικογενή υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου II. Circulation 1974; 49: 476.
Wiegman Α, Rodenburg J, de Jongh S, et αϊ. Οικογενειακό ιστορικό και καρδιαγγειακός κίνδυνος στην οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία: δεδομένα σε περισσότερα από 1000 παιδιά. Circulation 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et αϊ. Μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε παιδιατρικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου: μια επιστημονική δήλωση της ειδικής ομάδας εμπειρογνωμόνων American Heart Association για την Πληθυσμιακή Επιστήμη και την Πρόληψη της Επιστήμης. τα Συμβούλια για την Καρδιαγγειακή Νόσος στην Νεολαία, την Επιδημιολογία και την Πρόληψη, τη Διατροφή, τη Φυσική Δραστηριότητα και τον Μεταβολισμό, την Έρευνα Υψηλής Πίεσης, την Καρδιαγγειακή Νοσηλευτική και τον Νεφρό στην Καρδιακή Νόσος. και της Διεπιστημονικής Ομάδας Εργασίας για την Ποιότητα της Φροντίδας και της Έρευνας Αποτελεσμάτων: εγκρίθηκε από την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής. Circulation 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, et αϊ. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της evolocumab στη μείωση των λιπιδίων και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ν Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.