Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η προεδρία του Donald Trump - μαζί με μια συνεχιζόμενη δημοκρατική πλειοψηφία στο Κογκρέσο - θα έχει σημαντικό αντίκτυπο στον νόμο περί προσιτής περίθαλψης (Obamacare) και τον τρόπο ασφάλισης υγείας στις ΗΠΑ
Αλλά μετά την εκστρατεία για την υπόσχεση ότι θα καταργηθεί το Obamacare "την πρώτη μέρα", ο Trump υποστήριξε αυτή τη θέση τις επόμενες ημέρες, σημειώνοντας ότι υπήρχαν ορισμένα τμήματα του νόμου που θα ήθελε να διατηρήσει, ανεξάρτητα από τις προϋπάρχουσες συνθήκες, και τη διάταξη που επιτρέπει στους νέους ενήλικες να παραμείνουν στο σχέδιο υγείας ενός γονέα έως την ηλικία των 26 ετών.
Πράγματι, αυτές οι πτυχές του νόμου είναι ευρέως δημοφιλείς και έχουν ισχυρή διμερή υποστήριξη, όπως και οι κανόνες που εμποδίζουν τους ασφαλιστές να επιβάλλουν ετήσια ή ανώτατα όρια κάλυψης .
Αλλά υπάρχουν και άλλες διατάξεις της ACA που είναι πολύ λιγότερο δημοφιλείς, συμπεριλαμβανομένης της απαίτησης ότι όλοι οι Αμερικανοί -εκτός εάν είναι επιλέξιμοι για εξαίρεση- να διατηρήσουν ασφαλιστική κάλυψη υγείας ή να αντιμετωπίσουν μια φορολογική κύρωση .
Αυτές οι λιγότερο δημοφιλείς διατάξεις είναι ο στόχος της «κατάργησης και αντικατάστασης» των προσπαθειών που ξεκίνησαν οι Ρεπουμπλικανοί του Κογκρέσου κατά την πρώτη ημέρα της νομοθετικής συνόδου του 2017. Πριν από την ανάληψη των καθηκόντων του Προέδρου Trump, το Κογκρέσο είχε ήδη εγκρίνει ψήφισμα για τον προϋπολογισμό, στο οποίο οι νομοθετικές επιτροπές διορίζουν νομοθετικά συμβούλια για την κατάργηση των τμημάτων της ACA που σχετίζονται με τις δαπάνες μέσω της συμφιλίωσης. Και στην πρώτη μέρα του Trump υπέγραψε μια εκτελεστική εντολή που διευθύνει τις ομοσπονδιακές υπηρεσίες να είναι επιεικείς στην επιβολή των φόρων και ποινών της ACA.
Η νομοθετική διαδικασία για την κατάργηση και την αντικατάσταση του ACA θα μπορούσε να μετατοπιστεί για μεγάλο μέρος του 2017, αλλά εάν και πότε θα περάσει, η γενική συναίνεση είναι ότι η εφαρμογή οποιωνδήποτε αλλαγών θα καθυστερήσει μέχρι τουλάχιστον το 2018 και μάλλον το 2019.
Ανάκληση
Εάν το Κογκρέσο εγκρίνει ένα νομοσχέδιο συμφιλίωσης (το οποίο απαιτεί απλή πλειοψηφία και είναι απλώς πλειοψηφικό), θα μπορούσαν να καταργήσουν τις διατάξεις που σχετίζονται με τις δαπάνες στην ACA.
Αυτό θα περιλαμβάνει πράγματα όπως οι επιδοτήσεις επιδότησης , οι επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους και η επέκταση του Medicaid , καθώς και οι κυρώσεις που συνδέονται με την εντολή του εργοδότη και την επιμέρους εντολή .
Αλλά ένα νομοσχέδιο συμφιλίωσης δεν θα είναι σε θέση να καταργήσει πτυχές της ACA που δεν σχετίζονται με δαπάνες - πράγματα όπως η πρόβλεψη ότι όλη η κάλυψη θα είναι εγγυημένη - ζήτημα ανεξάρτητα από το ιατρικό ιστορικό και την απαίτηση ότι όλα τα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων καλύπτουν βασικά οφέλη για την υγεία .
Η προσαρμογή αυτών των απαιτήσεων θα μπορούσε να γίνει με τακτική νομοθεσία και οι Ρεπουμπλικάνοι έχουν υποβάλει αρκετές προτάσεις τα τελευταία χρόνια, συμπεριλαμβανομένων σχεδίων για το όραμά τους για την υγειονομική περίθαλψη καθώς και πολυάριθμων νομοθετικών πράξεων, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων λογαριασμών αντικατάστασης που εισήχθησαν στις πρώτες εβδομάδες τη νομοθετική σύνοδο του 2017.
Και βεβαίως, υπάρχουν σίγουρα πολλοί τρόποι για να μεταρρυθμιστούν τα συστήματα ασφάλισης υγείας και υγειονομικής περίθαλψης στις ΗΠΑ. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η ίδια η ACA χρειαζόταν προσαρμογές τα τελευταία χρόνια, αλλά ήταν μια τέτοια πολιτική ζεστή πατάτα που οι νομοθέτες δεν μπορούσε να βρει έναν τρόπο να αναπτύξει συμβιβασμούς που θα μπορούσαν να κερδίσουν αρκετές ψήφους για να περάσουν.
Ρεαλιστικές αντικαταστάσεις
Όταν πρόκειται για τα καρύδια και τα μπουλόνια αντικατάστασης του Obamacare, υπάρχουν μερικές προκλήσεις που θα προκύψουν εάν επικεντρωθεί στη διατήρηση δημοφιλών πτυχών του νόμου, ενώ εξαλείφει τις λιγότερο δημοφιλείς διατάξεις.
Κάτω από τη διοίκηση της Trump και από μια δημοκρατική πλειοψηφία στο Κογκρέσο, είναι σχεδόν εγγυημένο ότι το σημερινό σύστημα ιδιωτικής ασφάλισης υγείας θα παραμείνει στη θέση του, και όχι η μετάβαση στον ενιαίο πληρωτή. Με αυτό το πνεύμα, πρέπει να δοθεί έμφαση στην εξασφάλιση ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν κίνητρο να συνεχίσουν να προσφέρουν κάλυψη στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας.
Η πλειοψηφία της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας είναι κάλυψη που χρηματοδοτείται από εργοδότες και αυτό πιθανότατα θα συνεχίσει να συμβαίνει και στο άμεσο μέλλον: Η συντριπτική πλειοψηφία των μεγάλων εταιρειών προσέφερε ασφαλιστική κάλυψη στους εργαζομένους τους πολύ πριν την απαιτήσουν από την ACA και οι περισσότεροι να συνεχίσει να το πράττει ακόμη και αν καταργηθεί η εντολή του εργοδότη του ACA. η ασφάλιση υγείας αποτελεί μέρος ενός πακέτου ανταγωνιστικών παροχών που χρησιμοποιούν οι εργοδότες για την προσέλκυση και διατήρηση εργαζομένων.
Αν και η ACA άλλαξε ορισμένες πτυχές της ασφαλιστικής κάλυψης από τον εργοδότη, οι περισσότερες από τις μεταρρυθμίσεις της αφορούσαν την ατομική αγορά ασφάλισης υγείας. Υπάρχουν περίπου 22 εκατομμύρια άνθρωποι στις ΗΠΑ που έχουν ατομική ασφάλιση υγείας (δηλαδή κάλυψη που αγοράζουν οι ίδιοι, αντί να λαμβάνουν από εργοδότη ή από την κυβέρνηση). Από το 2016, σχεδόν οι μισοί από αυτούς είχαν κάλυψη στις ανταλλαγές που δημιουργήθηκαν στο πλαίσιο του ACA. Το άλλο ήμισυ είχε αγοράσει την κάλυψή τους απευθείας από τους φορείς ασφάλισης ασθενείας εκτός χρηματιστηρίου , ή είχε ακόμη κάλυψη σύμφωνα με τα σχέδια grandmother ή grandfathered.
Είναι αυτή η ατομική ασφάλιση υγείας στην αγορά που έχει υποστεί τις πιο δραστικές αλλαγές στο ACA. Και υπάρχουν τέσσερις κύριες πτυχές του νόμου που έχουν σχεδιαστεί για να συνεργαστούν για να διασφαλίσουν ότι η ατομική κάλυψη ασφάλισης υγείας είναι προσβάσιμη σε όλους όσους την χρειάζονται:
- Premium επιδοτήσεις για να καταστήσει την κάλυψη οικονομικά προσιτή για τους ανθρώπους που διαφορετικά απλά δεν θα ήταν σε θέση να πληρώσουν τα ασφάλιστρα. Οι επιδοτήσεις Premium στο πλαίσιο του ACA είναι διαθέσιμες για τους εγγεγραμμένους με εισοδήματα έως 400 τοις εκατό του επιπέδου φτώχειας, η οποία είναι $ 97.200 για μια τετραμελή οικογένεια το 2017.
- Εγγυημένη κάλυψη έκδοσης , που σημαίνει ότι η ιατρική αναδοχή δεν χρησιμοποιείται πλέον για να καθορίσει εάν οι άνθρωποι μπορούν να αποκτήσουν κάλυψη στην ατομική αγορά ή να καθορίσουν τα ασφάλιστρά τους. Πριν από το 2013, όλα εκτός από πέντε κράτη επέτρεψαν στις εταιρείες ασφάλισης υγείας να διεξάγουν εκτεταμένες ιατρικές ασφαλίσεις για να καθορίσουν εάν ένας αιτών θα μπορούσε να λάβει κάλυψη και ποιο θα ήταν το τίμημα. Τα υψηλότερα ασφάλιστρα -ή η άρνηση της κάλυψης συνολικά- αξιολογήθηκαν τακτικά για όλα, από την εγκυμοσύνη έως το ιστορικό καρκίνου, ώστε να είναι υπέρβαροι με το άσθμα.
- Περιορισμένες περίοδοι εγγραφής . Η ACA καθόρισε ετήσιες ανοικτές περιόδους εγγραφής (που ισχύουν τόσο στις ανταλλαγές όσο και εκτός των ανταλλαγών), τις οποίες η HHS είχε αναλάβει να προγραμματίσει. Η πρώτη ανοιχτή περίοδος εγγραφής (για την κάλυψη του 2014) διήρκεσε έξι μήνες. Έκτοτε, κάθε ετήσια ανοιχτή περίοδος εγγραφής έχει διάρκεια τριών μηνών, και αυτό προβλέπεται να συνεχίσει να ισχύει και για την κάλυψη του 2018.
Αλλά ξεκινώντας από την κάλυψη του 2019, η ανοικτή εγγραφή θα είναι συντομότερη και θα κυκλοφορεί από την 1η Νοεμβρίου έως τις 15 Δεκεμβρίου κάθε έτους (η HHS εξετάζει μια πρόταση να συντομεύσει την ανοιχτή περίοδο εγγραφής του 2018, κάνοντας τη μετάβαση σε συντομότερες περιόδους εγγραφής πριν από ένα έτος νωρίτερα από ό, τι είχε προγραμματιστεί προηγουμένως). Το ACA επιτρέπει επίσης ειδικές περιόδους εγγραφής που δίνουν στους ανθρώπους πρόσβαση σε ατομική κάλυψη της αγοράς εκτός της ανοικτής εγγραφής, εάν έχουν ένα περιστατικό ζωής που πληροί τις προϋποθέσεις και ενεργοποιεί μια ειδική περίοδο εγγραφής .
Παραδείγματα είναι να παντρευτούν, να έχουν ένα μωρό, ή να χάσουν την πρόσβαση σε ένα υπάρχον σχέδιο ασφάλισης υγείας. Ωστόσο, χωρίς την ύπαρξη ειδικού γεγονότος, η ασφάλιση υγείας δεν μπορεί να αγοραστεί εκτός ανοικτής εγγραφής, είτε στην ανταλλαγή είτε απευθείας από έναν φορέα ασφάλισης υγείας. Το σημείο των περιορισμένων παραθύρων εγγραφής είναι να αποτρέψει τους ανθρώπους από την αναβολή της εγγραφής μέχρι να χρειαστούν φροντίδα. - Η ατομική εντολή που απαιτεί από όλους να έχουν ασφάλιση υγείας ή να πληρώνουν μια φορολογική κύρωση. Η μέση ποινή που αποτιμήθηκε για τους ασφαλισμένους το 2014 ήταν μόνο περίπου 210 δολάρια, αλλά αυξήθηκε σε 470 δολάρια για τους ανθρώπους που ήταν ανασφάλιστοι το 2015 και θα είναι ακόμη υψηλότερο όταν οι 2016 κυρώσεις αξιολογούνται στις φορολογικές δηλώσεις που υποβλήθηκαν το 2017.
Η κάλυψη εγγυημένου θέματος έχει ευρεία δημοτικότητα. Οι επιδοτήσεις πριμοδότησης έχουν κάποιο βαθμό δημοτικότητας, αν και πολλές από τις προτάσεις για την αντικατάσταση της ACA βασίζονται σε πιο γενικές φορολογικές πιστώσεις που δεν συνδέονται με το εισόδημα, αλλά δεν μπορούν επίσης να αναπροσαρμόζονται στο πραγματικό κόστος της ασφάλισης υγείας. Αυτές οι πιστώσεις φόρου θα μπορούσαν να αποδειχθούν ανεπαρκείς με την πάροδο του χρόνου αν το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης συνεχίσει να αυξάνεται ταχύτερα από τον συνολικό πληθωρισμό.
Αλλά η ατομική εντολή είναι γενικά αρκετά δημοφιλής και οι δημοκρατικές προτάσεις περί μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης συχνά ζητούν την εξάλειψή της (παρά το γεγονός ότι η ιδέα της ατομικής εντολής ήταν δημοφιλής στις συντηρητικές ομάδες προβληματισμού και τους νομοθέτες στη δεκαετία του 80 και του '90).
Μπορείτε να έχετε εγγυημένη κάλυψη έκδοσης χωρίς εντολή;
Εάν διατηρήσετε την εγγύηση για την έκδοση του ACA αλλά εξαλείψετε την ατομική εντολή, αντιμετωπίζετε ένα σημαντικό πρόβλημα: οι άνθρωποι θα μπορούσαν να ανασφαλιστούν όταν είναι υγιείς και στη συνέχεια να εγγραφούν για ασφάλιση όταν χρειάζονται θεραπεία. Τα προκύπτοντα ασφάλιστρα ασφάλισης που προκύπτουν είναι αρκετά εύκολο να προβλεφθούν σε αυτή την κατάσταση.
Η Νέα Υόρκη εφάρμοσε κάλυψη με εγγυημένη κάλυψη δύο δεκαετίες προτού η ACA φέρει την ιδέα σε εθνικό επίπεδο, αλλά δεν είχαν ατομική εντολή. Το αποτέλεσμα ήταν τα ασφάλιστρα που ήταν πολύ υψηλότερα από ό, τι το υπόλοιπο της χώρας (ακόμη και το 2017, τα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας στην αγορά είναι πάνω από 50% χαμηλότερα στη Νέα Υόρκη από ό, τι το 2013).
Πράγματι, αυτό ήταν μέρος του προβλήματος που αντιμετώπισε το ACA τα τελευταία δύο χρόνια: οι μεμονωμένοι εγγεγραμμένοι στην αγορά ήταν παλαιότεροι και πιο άρρωστοι από ό, τι αναμενόταν (επειδή δεν είχαν εγγραφεί αρκετοί νέοι, υγιείς άνθρωποι για να εξισορροπήσουν την ομάδα κινδύνου) και τα ασφάλιστρα δεν ήταν επαρκές για την κάλυψη των δαπανών που επιβαρύνουν τους ασφαλιστές στην ατομική αγορά. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτό, συμπεριλαμβανομένου του γεγονότος ότι η ποινή της ατομικής εντολής της ACA δεν είναι ιδιαίτερα εκτελεστή και το γεγονός ότι η επιλεξιμότητα για την ειδική περίοδο εγγραφής ήταν κάπως χαλαρή. δεν υπάρχει κανένας λόγος για τον χαμηλότερο από τον αναμενόμενο αριθμό υγιή enrollees.
Αλλά οι οικονομικές απώλειες στην ατομική αγορά είναι οι λόγοι για τους οποίους ένας σημαντικός αριθμός ασφαλιστών επέλεξε να αποχωρήσει από τα χρηματιστήρια ή ολόκληρη την ατομική αγορά για το 2017. Δεν ήταν απλώς ένα κερδοφόρο τμήμα της αγοράς και είναι ένα μικρό τμήμα της αγοράς ούτως ή άλλως, έτσι οι ασφαλιστές που εγκαταλείπουν την ατομική αγορά μπορούν αντ 'αυτού να επικεντρωθούν στα μεγαλύτερα τμήματα της αγοράς, περιλαμβανομένης της ασφαλιστικής κάλυψης από τον εργοδότη, της Medicare Advantage και της Medicaid που διαχειρίζονται τη φροντίδα.
Εν ολίγοις, οι ασφαλιστές δεν πρόκειται να προσφέρουν κάλυψη στην ατομική αγορά εκτός αν μπορούν εύλογα να διαβεβαιώσουν ότι η αγορά θα παραμείνει βιώσιμη και ότι αρκετοί υγιείς άνθρωποι θα εγγραφούν για να αντισταθμίσουν το κόστος κάλυψης εγγεγραμμένων που χρειάζονται ιατρική περίθαλψη.
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι να προχωρήσουμε σε αυτό, αλλά όλες περιλαμβάνουν κάποιο είδος κάνοντας δύσκολο ή αδύνατο για τους ανθρώπους να πάνε χωρίς κάλυψη όταν είναι υγιείς. Μπορεί να είναι ατομική εντολή ή μπορεί να είναι ομοιόμορφα υψηλότερα ασφάλιστρα για άτομα που δεν εγγράφονται όταν είναι αρχικά επιλέξιμα (έτσι εργάζεται το Medicare Part B και Part D). Ή μπορεί να είναι υψηλότερα ασφάλιστρα που βασίζονται σε ιατρικές ασφαλίσεις για άτομα που δεν διατηρούν συνεχή κάλυψη (αυτό είναι μέρος της πρότασης που υποβλήθηκε από τους Δημοκρατικούς του Σώματος το 2016).
Αλλά με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, πρέπει να υπάρχει ένα κίνητρο για να καταλάβετε τους ανθρώπους, εφ 'όσον βασίζεστε σε ένα σύστημα που χρησιμοποιεί ιδιωτική ασφάλιση υγείας και εθελοντικές εγγραφές. Πριν από το 2013, αυτό το κίνητρο ήταν το γεγονός ότι η κάλυψη δεν ήταν εγγυημένη υπόθεση στα περισσότερα κράτη, οπότε οι άνθρωποι έπρεπε να εγγραφούν ενώ ήταν υγιείς - και να παραμένουν εγγεγραμμένοι - προκειμένου να αποφευχθεί η ασφάλειά τους αν και όταν ανέπτυξαν μια προϋπάρχουσα προϋπόθεση.
Θα μπορούσαμε να επιστρέψουμε σε αυτό το σύστημα, αλλά η επιστροφή στις προϋπάρχουσες συνθήκες και η σχεδόν καθολική ιατρική αναδοχή δεν θα είναι πολιτικά δημοφιλής. Πιθανότατα, η κάλυψη με εγγυημένο θέμα είναι εδώ για να μείνει, σε κάποια μορφή. Και αυτό σημαίνει ότι κάποιο είδος ποινής για μη εγγραφή είναι επίσης εδώ για να μείνει, με κάποια μορφή. Θα μπορούσαν να είναι υψηλότερα ασφάλιστρα για άτομα που εγγράφονται αργότερα ή κάποιο είδος ιατρικής αναδοχής για άτομα που δεν διατηρούν συνεχή κάλυψη. Αλλά δεν υπάρχει κανένας τρόπος να διατηρηθεί η εγγύηση για την παροχή του ACA χωρίς να εξασφαλιστεί ότι αρκετοί υγιείς άνθρωποι εγγράφονται στην κάλυψη για να εξισορροπήσουν την ομάδα κινδύνου.
> Πηγές:
> Κέντρα για τα φάρμακα και τις υπηρεσίες Medicaid, 31 Μαρτίου 2016, Εφαρμοσμένο στιγμιότυπο εγγραφής.
> Βουλή των Αντιπροσώπων, Πρόταση για την Υγεία του GOP. Ένας καλύτερος τρόπος, το όραμά μας για μια Αμερικανική αυτοπεποίθηση . 22 Ιουνίου 2016.
> Kaiser Family Foundation, Κάλυψη Ασφάλισης Υγείας του Συνολικού Πληθυσμού, 2015.
> Koskinen, John, Υπηρεσία Εσωτερικών Εισοδήματος, Επιστολή προς το Κογκρέσο σχετικά με τα προκαταρκτικά αποτελέσματα από την περίοδο υποβολής του 2015 σχετικά με τις προβλέψεις του νόμου περί προσιτής περίθαλψης από τον Οκτώβριο του 2015 . 8 Ιανουαρίου 2016.
> Koskinen, John, Υπηρεσία Εσωτερικών Εισοδήματος, Επιστολή προς το Κογκρέσο σχετικά με τα 2016 φορολογικά έγγραφα που σχετίζονται με τις προνομιούχες παροχές. 9 Ιανουαρίου 2017.