Μια αποτελεσματική επιλογή θεραπείας για μερικούς ανθρώπους
Διαφορετικοί συνδυασμοί DMARDs (αντι-ρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο) μπορούν να συνταγογραφηθούν για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε αντίθεση με ένα μόνο DMARD. Η τριπλή θεραπεία, η οποία περιλαμβάνεται μεταξύ των θεραπευτικών επιλογών, αναφέρεται στη χρήση τριών διαφορετικών DMARDs. μερικές φορές μπορεί να αναφέρεται σε δύο διαφορετικά DMARD και ένα γλυκοκορτικοειδές χαμηλής δόσης.
Τι είναι η τριπλή θεραπεία;
Ο συνήθης συνδυασμός DMARD που χρησιμοποιείται ως τριπλή θεραπεία για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα περιλαμβάνει μεθοτρεξάτη , σουλφασαλαζίνη (εμπορική ονομασία Azulfidine) και υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil).
Συνήθως, θα δοκιμάζεται πρώτα μια μονοθεραπεία DMARD (μονοθεραπεία), αλλά εάν η απάντηση είναι ανεπαρκής, ο γιατρός και ο ασθενής θα εξετάσουν στη συνέχεια άλλες θεραπευτικές επιλογές.
Ποιος πρέπει να εξετάσει την τριπλή θεραπεία;
Το 2012, οι οδηγίες θεραπείας από το American College of Rheumatology, καθώς και από την Καναδική Ένωση Ρευματολογίας, συνέστησαν τη χρήση συνδυαστικής θεραπείας με DMARDs, συμπεριλαμβανομένης της τριπλής θεραπείας, για άτομα με πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα, μέτρια έως σοβαρή ασθένεια, πρόγνωση. Η τριπλή θεραπεία μπορεί επίσης να εξεταστεί κατάλληλα για όσους είχαν ανεπαρκή ανταπόκριση σε ένα DMARD.
Οι συστάσεις της European League Against Rheumatism (EULAR) για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας το 2013 ήταν λιγότερο οριστικές και απλά ανέφεραν ότι για ασθενείς στους οποίους δεν έχει συνταγογραφηθεί ποτέ DMARD, η μονοθεραπεία ή η συνδυασμένη θεραπεία μπορεί να είναι κατάλληλες. Εάν η πρώτη στρατηγική DMARD αποτύχει, μπορεί να εξεταστεί η μετάβαση σε διαφορετικό DMARD.
Οι επικαιροποιημένες κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας του 2015 στο American College of Rheumatology αναφέρουν ότι στην πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα, εάν η δραστηριότητα της νόσου παραμένει μέτρια έως υψηλή με μονοθεραπεία DMARD (με ή χωρίς γλυκοκορτικοειδές), συνδυασμό DMARD ή αναστολέα TNF ή βιολογικό διαφορετικό από TNF αναστολέας (χωρίς προτίμηση στη σειρά και με ή χωρίς μεθοτρεξάτη) θα πρέπει να εξετάζεται και όχι να συνεχίζεται με μονοθεραπεία.
(Σημείωση: Η σειρά προτιμήσεων λείπει επειδή δεν υπάρχουν μελέτες επικεφαλής των φαρμάκων. Οι μελλοντικές κατευθυντήριες γραμμές μπορούν να αντιμετωπίσουν αυτή την πτυχή.)
Τι έχουν μελέτες για την τριπλή θεραπεία;
Οι πρώτες μελέτες που αποκάλυψαν το όφελος της τριπλής θεραπείας σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία εμφανίστηκαν στην επιστημονική βιβλιογραφία τη δεκαετία του 1990. Μια μελέτη του 1999 αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα και την ανεκτικότητα της τριπλής θεραπείας (μεθοτρεξάτη, σουλφασαλαζίνη και πλακουέλη) και χαμηλής δόσης πρεδνιζόνης σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ή χωρίς πρεδνιζόνη από το στόμα σε άτομα με πρώιμη ή ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα. Διαπιστώθηκε ότι η τριπλή θεραπεία ήταν πιο αποτελεσματική χωρίς να είναι λιγότερο ασφαλής από τη μονοθεραπεία όταν εξετάζει την ικανότητά της να προκαλεί ύφεση .
Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2002 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι σε άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα, η τριπλή θεραπεία με μεθοτρεξάτη, σουλφασαλαζίνη και πλακενίλη ήταν καλά ανεκτή και πιο αποτελεσματική από τη συνδυασμένη θεραπεία με μεθοτρεξάτη και σουλφασαλαζίνη. Η τριπλή θεραπεία ήταν "οριακά ανώτερη" από τη μεθοτρεξάτη και την υδροξυχλωροκίνη.
Το 2010, μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση του Cochrane, που θεωρούσε μονοθεραπεία με μεθοτρεξάτη έναντι συνδυαστικής θεραπείας, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπήρχε μικρή διαφορά μεταξύ των στρατηγικών.
Συνολικά, 9 στους 100 ασθενείς σταμάτησαν τη λήψη μεθοτρεξάτης λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών, ενώ 14 στους 100 έπαψαν να λαμβάνουν μεθοτρεξάτη σε συνδυασμό με άλλο DMARD.
Τα αποτελέσματα που παρουσιάστηκαν στην ετήσια επιστημονική συνάντηση του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας το 2013 αποκάλυψαν ότι ένα υψηλό ποσοστό ατόμων με ρευματοειδή αρθρίτιδα διακόπτει την τριπλή θεραπεία μετά από ένα ή δύο χρόνια. Η ταξινόμηση του γιατί υπάρχει υψηλό ποσοστό διακοπής δεν είναι εύκολη, αλλά ένας λόγος μπορεί να είναι ότι οι άνθρωποι προτιμούν λιγότερα χάπια για να πάρουν, όχι περισσότερα χάπια.
Η Τριπλή Θεραπεία Συχνά Συνιστάται;
Παρά την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά του, η τριπλή θεραπεία δεν είναι συχνά η θεραπεία "go-to" στην κλινική πρακτική όταν μόνο η μεθοτρεξάτη είναι ανεπαρκής.
Σύμφωνα με πληροφορίες (Sparks JA et al.), Από το 2009 έως το 2014, το 0,7% περίπου 25.000 ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα προχώρησε στην τριπλή θεραπεία από το αρχικό σχήμα DMARD. Συγκριτικά, το 11,1% των ασθενών προσέθεσε ένα βιολογικό φάρμακο επιπλέον του DMARD. Αυτή είναι η περίπτωση, παρόλο που τα αποτελέσματα της μελέτης έχουν δείξει ότι η τριπλή θεραπεία είναι εξίσου αποτελεσματική με τη βιολογία για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα - και ασφαλώς πιο αποδοτική από πλευράς κόστους.
Η τριπλή θεραπεία (μεθοτρεξάτη, σουλφασαλαζίνη, πλακενίλη) είναι σημαντικά λιγότερο δαπανηρή από ότι ο συνδυασμός μεθοτρεξάτης και Enbrel (ετανερσέπτης) - κατά κανόνα χιλιάδες λιγότερο ανά ασθενή ανά έτος. Έχει προταθεί ότι η τριπλή θεραπεία θα πρέπει να δοκιμαστεί πριν από ένα βιολογικό, όπως το Enbrel, λόγω της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας. Το βήμα προς το Enbrel μπορεί να γίνει αργότερα, σε ασθενείς που έχουν ανεπαρκή ανταπόκριση στην τριπλή θεραπεία.
Παρά την οικονομική αποτελεσματικότητα της τριπλής θεραπείας, στην κλινική πρακτική, ο αναστολέας του TNF είναι η προτιμώμενη επιλογή της θεραπείας εάν μόνο η μεθοτρεξάτη είναι ανεπαρκής. Είναι ενδιαφέρον ότι, με μια εξ ολοκλήρου νέα κατηγορία φαρμάκων που αναπτύσσεται, γνωστή ως biosimilars , που μπορεί να αλλάξει και πάλι. Ένα biosimilar είναι ένα βιολογικό προϊόν που είναι πολύ παρόμοιο με το βιολογικό φάρμακο αναφοράς που έχει χορηγηθεί από τις ΗΠΑ. Υποτίθεται ότι θα πρέπει να είναι διαθέσιμες οι θεραπείες που είναι τόσο αποτελεσματικές όσο τα βιολογικά φάρμακα σε φθηνότερη τιμή. Ίσως τα biosimilars μπορεί να γίνουν η προτιμώμενη διαδρομή εάν αποτύχει μόνο η μεθοτρεξάτη.
> Πηγές:
> Katchamart, W et al. Επισκόπηση Cochrane. Μόνο μεθοτρεξάτη έναντι μεθοτρεξάτης σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα για ρευματοειδή αρθρίτιδα. 14 Απριλίου 2010.
> Mottonen, ΤΤ κ.ά. Συνδυασμένη θεραπεία DMARD που περιλαμβάνει κορτικοστεροειδή στην πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Κλινική και Πειραματική Ρευματολογία. 1999.
> O'Dell, JR, et αϊ. Θεραπείες για την ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα μετά από αποτυχία μεθοτρεξάτης. New England Journal of Medicine. 25 Ιουλίου 2013.
> O'Dell, JR, et αϊ. Θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με μεθοτρεξάτη και υδροξυχλωροκίνη, μεθοτρεξάτη και σουλφασαλαζίνη, ή συνδυασμό των τριών φαρμάκων. Αποτελέσματα μιας διετούς, τυχαιοποιημένης, διπλής-τυφλής, ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο δοκιμής. Αρθρίτιδα & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et αϊ. Σύντομη έκθεση: Εντατικοποίηση της τριπλής θεραπείας μετά από θεραπεία με μη βιολογικά νοσήματα τροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα στις Ηνωμένες Πολιτείες Από το 2009 έως το 2014. Αρθρίτιδα και Ρευματολογία. 24 Ιουνίου 2016.