Συστάσεις για χρήση DMARDs και βιολογικών φαρμάκων
Το 2012, το Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογίας (ACR) ενημέρωσε τις συστάσεις για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας . Οι συστάσεις του ACR του 2012 για τη χρήση αντιρευματικών φαρμάκων τροποποίησης της νόσου (DMARDs) και βιολογικών φαρμάκων για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι μια επικαιροποίηση των συστάσεων του 2008.
Οι ενημερώσεις για το 2012 απευθύνονται:
- τις ενδείξεις για την έναρξη ή την αλλαγή DMARDs και βιολογικών φαρμάκων
- τη χρήση βιολογικών φαρμάκων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ηπατίτιδα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και κακοήθεια
- την εξέταση της φυματίωσης για ασθενείς που ξεκινούν ή λαμβάνουν βιολογικά φάρμακα
- εμβολιασμό σε ασθενείς που ξεκινούν ή λαμβάνουν σήμερα DMARDs ή βιολογικά φάρμακα
Οι συστάσεις βασίστηκαν σε έρευνες βιβλιογραφίας του PubMed και στη βάση δεδομένων Cochrane για συστηματικές ανασκοπήσεις, κλινικές δοκιμές σεναρίων και γνώμη εμπειρογνωμόνων. Η βιβλιογραφία αναζητήθηκε για 8 DMARD: αζαθειοπρίνη (Imuran), κυκλοσπορίνη , υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil), λεφλουνομίδη (Arava), μεθοτρεξάτη , μινοκυκλίνη (Minocin), χρυσό και σουλφασαλαζίνη (Αζουλουλιδίνη) - και 9 βιολογικά φάρμακα: abatacept , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) και tocilizumab (Actemra). Λόγω της σπάνιας χρήσης των φαρμάκων και της έλλειψης νέων δεδομένων που προέκυψαν από τις έρευνες, η αζαθειοπρίνη, η κυκλοσπορίνη, ο χρυσός και η ανακίνηση δεν συμπεριλήφθηκαν στις συστάσεις.
Orencia, Rituxan, Kineret και Actemra είναι μη βιολογικά φάρμακα του TNF. Το Enbrel, το Remicade, το Humira, το Simponi και το Cimzia είναι αναστολείς του TNF.
Για ασθενείς με πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα (που ορίζονται ως ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα για λιγότερο από 6 μήνες) και για ασθενείς με καθιερωμένη ρευματοειδή αρθρίτιδα που υποβάλλονται σε θεραπεία με οποιοδήποτε DMARD ή βιολογικό φάρμακο, ο στόχος της θεραπείας είναι χαμηλή δραστηριότητα ή ύφεση της νόσου.
Έναρξη ή εναλλαγή DMARDs και βιολογικών φαρμάκων
- Η μονοθεραπεία με DMARD (θεραπεία με ένα μόνο φάρμακο) συνιστάται σε ασθενείς με πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα με χαμηλή ενεργότητα της νόσου ή με μέτρια / υψηλή δραστηριότητα της νόσου, ελλείψει κακών προγνωστικών χαρακτηριστικών (δηλαδή φτωχή προβλεπόμενη πορεία της νόσου).
- Η θεραπεία συνδυασμού DMARD συνιστάται για ασθενείς με πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα με μέτρια ή υψηλή ασθένεια και κακές προγνωστικές ιδιότητες.
- Η χρήση αναστολέα TNF με ή χωρίς μεθοτρεξάτη συνιστάται για ασθενείς με πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα με υψηλή ασθένεια και κακές προγνωστικές ιδιότητες. Εάν ο αναστολέας του TNF είναι infliximab (Remicade), ωστόσο, θα πρέπει να χρησιμοποιείται με μεθοτρεξάτη.
- Για ασθενείς με καθιερωμένη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αν μετά από 3 μήνες μονοθεραπείας με DMARD ο ασθενής μειώνεται από τη χαμηλή δραστηριότητα της νόσου έως τη μέτρια ή υψηλή δραστηριότητα της νόσου, πρέπει να προστεθεί μεθοτρεξάτη, υδροξυχλωροκίνη ή λεφλουνομίδη (Arava).
- Μετά από 3 μήνες συνδυαστικής θεραπείας με μεθοτρεξάτη ή μεθοτρεξάτη / DMARD, προσθέστε άλλο DMARD μη μεθοτρεξάτης ή μεταβείτε σε άλλο DMARD μη μεθοτρεξάτης, αν ο πάσχων ασθενής εξακολουθεί να έχει μέτρια έως υψηλή ασθένεια - ή προσθέστε ή μεταβείτε σε αναστολέα TNF, abatacept Orencia) ή ριτουξιμάμπη (Rituxan).
- Μετά από 3 μήνες θεραπείας με έναν αναστολέα του TNF, εάν ο ασθενής έχει μέτρια / υψηλή δραστηριότητα ασθένειας που σχετίζεται με την έλλειψη ανταπόκρισης ή την απώλεια του οφέλους από τη θεραπεία, συνιστάται η μετάβαση σε άλλο αναστολέα TNF ή σε μη TNF βιολογικό.
- Εάν υπάρχει μέτρια / υψηλή δραστικότητα νόσου μετά από 6 μήνες θεραπείας με μη βιολογικό TNF λόγω έλλειψης ανταπόκρισης ή απώλειας οφέλους, ο ασθενής πρέπει να μεταπηδήσει σε διαφορετικό μη TNF βιολογικό ή σε TNF αναστολέα.
- Εάν ο ασθενής έχει υψηλή ασθένεια και αποτυγχάνει αποκλεισμό TNF λόγω σοβαρής ανεπιθύμητης ενέργειας, συνιστάται η μετάβαση σε μη βιολογικό TNF.
- Εάν ο ασθενής έχει μέτρια / υψηλή δραστικότητα νόσου και αποτυγχάνει αποκλεισμού TNF λόγω μη σοβαρού ανεπιθύμητου συμβάντος, συνιστάται η μετάβαση σε έναν άλλο αναστολέα TNF ή σε μη TNF βιολογικό.
- Εάν ο ασθενής έχει μέτρια / υψηλή δραστικότητα νόσου μετά από αποτυχία βιολογικού μη-ΤΝΡ οφειλόμενου σε ανεπιθύμητο συμβάν, συνιστάται η μετάβαση σε έναν άλλο αποκλειστή μη TNF ή έναν αναστολέα του TNF.
Χρήση βιολόγων σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα με ηπατίτιδα, κακοήθεια ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
- Το Etanercept (Enbrel) συνιστάται σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα με ηπατίτιδα C.
- Τα βιολογικά φάρμακα δεν συνιστώνται για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα με ανεπεξέργαστη χρόνια ηπατίτιδα Β ή με ορισμένους ασθενείς με χρόνια χρόνια ηπατίτιδα Β.
- Η έναρξη ή η επανάληψη της βιολογικής θεραπείας συνιστάται για ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία για στερεές κακοήθειες περισσότερο από 5 χρόνια πριν ή για ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για καρκίνο του δέρματος από μη μελανώματα περισσότερο από 5 χρόνια πριν.
- Οι αναστολείς του TNF δεν συνιστώνται για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα με μέτρια ή σοβαρή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
Έλεγχος φυματίωσης (TB)
- Ο έλεγχος της λανθάνουσας λοίμωξης από ΤΒ συνιστάται για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που εξετάζουν βιολογική θεραπεία.
- Ανεξαρτήτως των παραγόντων κινδύνου για λανθάνουσα λοίμωξη από φυματίωση, η δερματική δοκιμασία φυματίνης ή η δοκιμασία απελευθέρωσης ιντερφερόνης-γ θα πρέπει να διεξάγεται σε ασθενείς που είναι έτοιμοι να ξεκινήσουν βιολογική θεραπεία.
Εμβολιασμοί για ασθενείς που ξεκινούν ή λαμβάνουν DMARDs ή Βιολογικά φάρμακα
- Θα πρέπει να δοθούν εμβολιασμένα εμβόλια (πνευμονοκόκκης, γρίππης και ηπατίτιδας Β), ανασυνδυασμένα (ιό ανθρώπινου θηλώματος) και ζώντα εξασθενημένα (έρπητα ζωστήρα) πριν από την έναρξη DMARD ή βιολογικού φαρμάκου.
- Εάν δεν έχει γίνει ήδη, τα νεκρά ή ανασυνδυασμένα εμβόλια πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν DMARD ή βιολογικό φάρμακο.
- Το εμβόλιο έρπητα ζωστήρα μπορεί να χορηγηθεί σε εκείνους που ήδη λαμβάνουν DMARD.
UPDATE - 2015 ACR Οδηγίες για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας
Οι κατευθυντήριες γραμμές εκδόθηκαν και πάλι το 2015 ως επικαιροποίηση των κατευθυντήριων γραμμών του 2012. Η κατευθυντήρια γραμμή του 2015 καλύπτει τη χρήση των παραδοσιακών αντιρευματικών φαρμάκων τροποποίησης της νόσου (DMARDs), των βιολογικών παραγόντων, του Xeljanz (tofacitinib) και των γλυκοκορτικοειδών σε πρώιμη (λιγότερο από 6 μήνες) και καθιερωμένη (6 μήνες ή περισσότερο) ρευματοειδή αρθρίτιδα. Παρέχονται επίσης στην κατευθυντήρια γραμμή του 2015 συστάσεις σχετικά με τη χρήση της προσέγγισης "θεραπεία προς στόχευση" , τη μείωση και τη διακοπή των φαρμάκων και τη χρήση βιολογικών παραγόντων και DMARDs σε ασθενείς με ηπατίτιδα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κακοήθεια και σοβαρές λοιμώξεις.
Η κατευθυντήρια γραμμή εξετάζει τη χρήση εμβολίων σε ασθενείς που ξεκινούν ή λαμβάνουν DMARDs ή βιολογικά φάρμακα, εξετάζουν τη φυματίωση σε ασθενείς που ξεκινούν ή λαμβάνουν βιολογικούς παράγοντες ή tofacitinib και παρακολουθούν εργαστηριακά για τα παραδοσιακά DMARDs. Η κατευθυντήρια γραμμή περιλαμβάνει 74 συστάσεις από τις οποίες το 23% θεωρείται ισχυρό και το 77% υπό όρους. Μπορείτε να το βρείτε εδώ: 2015 American College of Rheumatology κατευθυντήρια γραμμή για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
Πηγή:
Ενημέρωση των συστάσεων της ACR του 2008 για τη χρήση των DMARDs και Biologics στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Αρθρίτιδα Φροντίδα & Έρευνα. σελ. 625-639. Singh JA et αϊ. Μάιος 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογικής Κατευθυντήριας Γραμμής για τη Θεραπεία Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας Singh JA et al. Αρθρίτιδα Φροντίδα & Έρευνα DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf