Οποιοσδήποτε έχει στεφανιαία νόσο (CAD) πρέπει να έχει επιθετική ιατρική θεραπεία και τροποποίηση παράγοντα κινδύνου, τόσο για να μειώσει τον κίνδυνο καρδιακής προσβολής όσο και για να ελέγξει τα συμπτώματα της στηθάγχης (αν υπάρχει).
Μερικές φορές η ιατρική θεραπεία από μόνη της είναι ανεπαρκής και απαιτείται θεραπεία επαναγγείωσης. Η επαναγγείωση σημαίνει ότι οι περιοχές σημαντικής απόφραξης στις στεφανιαίες αρτηρίες ανακουφίζονται είτε με αγγειοπλαστική και με ενδοπρόθεση , είτε με χειρουργική επέμβαση παράκαμψης (που ονομάζεται επίσης μεταμόσχευση bypass στεφανιαίας αρτηρίας ή CABG).
Έτσι, σε κάθε άτομο με διάγνωση CAD, ο γιατρός και ο ασθενής πρέπει να εξετάσουν δύο ερωτήσεις. Πρώτον, επαρκεί μόνο η ιατρική θεραπεία ή πρέπει επίσης να γίνει επαναγγείωση; Δεύτερον, εάν συνιστάται η επαναγγείωση, θα πρέπει να είναι με στεντ ή με CABG;
Πότε συνιστάται η επαναγγείωση;
Στα περισσότερα άτομα που έχουν CAD, ιατρική θεραπεία , μαζί με τις κατάλληλες αλλαγές στον τρόπο ζωής για τη βελτίωση του καρδιακού κινδύνου , θα πρέπει να είναι η επιλογή επιλογής. Συγκεκριμένα, σε άτομα που έχουν σταθερή στηθάγχη (στηθάγχη που είναι προβλέψιμη κατά την έναρξη και η οποία συμβαίνει μόνο υπό συγκεκριμένες περιστάσεις, όπως άσκηση), η ιατρική θεραπεία είναι εξίσου αποτελεσματική με την επαναγγείωση στην πρόληψη των καρδιακών προσβολών και τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου. Έτσι, η ιατρική θεραπεία σε τέτοιες περιπτώσεις είναι σχεδόν πάντα η θεραπεία της επιλογής.
Ωστόσο, η θεραπεία επαναγγείωσης είναι συνήθως η καλύτερη επιλογή σε ορισμένες περιπτώσεις. Αυτά περιλαμβάνουν:
- Άτομα που έχουν τον τύπο καρδιακής προσβολής που είναι γνωστό ως οξεία έμφραγμα του μυοκαρδίου ανύψωσης του ST-segment (STEMI) .
- Άτομα είτε με ασταθή στηθάγχη είτε με έμφραγμα μυοκαρδίου (NSTEMI) που δεν είναι σταθερά γρήγορα, με επιθετική ιατρική θεραπεία.
- Άτομα που έχουν σταθερή στηθάγχη που δεν ελέγχεται επαρκώς παρά τη μέγιστη ιατρική θεραπεία ή που δεν μπορούν να ανεχθούν την απαραίτητη ιατρική θεραπεία για να την ελέγξουν.
- Άτομα των οποίων η ανατομία CAD τους βάζει σε μια κατηγορία όπου η επαναγγείωση είναι πιο πιθανή από την ιατρική θεραπεία για να βελτιωθεί η επιβίωση. Αυτοί περιλαμβάνουν άτομα που έχουν σημαντική απόφραξη στην αριστερή κύρια στεφανιαία αρτηρία και εκείνα που έχουν σημαντικές εμπλοκές και στις τρεις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες - δεξιά, αριστερά πρόσθια και αριστερά circumflex αρτηρίες. Διαβάστε περισσότερα για την ανατομία της στεφανιαίας αρτηρίας .
Πότε προτιμάται η ενδοπρόθεση (stents) πάνω από το CABG;
Μόλις αποφασιστεί ότι απαιτείται επαναγγείωση, η επόμενη απόφαση είναι αν θα χρησιμοποιηθεί αγγειοπλαστική και στεντ ή CABG.
Η χορήγηση του στεντ είναι γενικά προτιμητέα έναντι του CABG σε ασθενείς με STEMI, καθώς είναι ο γρηγορότερος τρόπος για να ανοίξει η μπλοκαρισμένη στεφανιαία αρτηρία. Το Stenting συνήθως προτιμάται επίσης και σε άτομα με άλλες μορφές οξείας στεφανιαίας σύνδρομης (ACS, όπως NSTEMI ή ασταθής στηθάγχη), όταν το ανοίξει ταχέως η αποκλεισμένη στεφανιαία αρτηρία θεωρείται απαραίτητη.
Στα άτομα με σταθερή στηθάγχη που αποτυγχάνουν με ιατρική θεραπεία, το stenting προτιμάται γενικά για εκείνους που έχουν CAD που εμπλέκουν μια ενιαία στεφανιαία αρτηρία.
Σε εκείνους με σταθερή στηθάγχη που χρειάζονται επαναγγείωση και έχουν δύο δοχεία CAD, συνιστάται γενικά η ενδοπρόθεση εκτός και αν έχουν διαβήτη ή η ανατομία της στεφανιαίας αρτηρίας τους θεωρείται πολύπλοκη.
Πότε προτιμάται το CABG πέρα από τα στεντ;
Το CABG πιστεύεται ότι αποδίδει καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε άτομα με CAD με 3 σκάφη.
Το CABG πιστεύεται ότι παρέχει επίσης καλύτερα αποτελέσματα από το stenting στα περισσότερα άτομα με νόσο της αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας. Ωστόσο, σε όσους έχουν ACS λόγω απόφραξης στην αριστερή κεντρική αρτηρία, η ενδοπρόθεση μπορεί να είναι η ασφαλέστερη επιλογή αφού μπορεί να γίνει πολύ πιο γρήγορα.
Το CABG είναι μια καλύτερη επιλογή από το stenting σε άτομα με CAD 2-αγγείων που έχουν επίσης διαβήτη.
Τέλος, γενικά, οι άνθρωποι που έχουν επανεγχυθεί με CABG λιγότερο συχνά χρειάζονται επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση από εκείνους που λαμβάνουν stents. Για το λόγο αυτό, το CABG πρέπει τουλάχιστον να συζητηθεί ως επιλογή με σχεδόν οποιονδήποτε χρειάζεται επαναγγείωση.
Η δοκιμή SYNTAX
Εάν επρόκειτο να συνοψίσουμε τις καταστάσεις στις οποίες προτιμάται το CABG σε σχέση με το stenting, θα λέγαμε ότι τα αποτελέσματα τείνουν να είναι καλύτερα με το CABG σε άτομα που έχουν "σύνθετο" CAD. Το "σύνθετο" CAD περιλαμβάνει άτομα με ασθένεια 3-αγγείων, αριστερά κύρια CAD, μερικά άτομα με ασθένεια 2 αγγείων και σχεδόν οποιοδήποτε άτομο με διαβήτη που έχει CAD.
Η μελέτη SYNTAX, που δημοσιεύτηκε το 2009, είναι η πιο οριστική τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή για τη σύγκριση των ενδοπροθέσεων με το CABG σε ασθενείς με σύνθετο CAD. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς που έλαβαν CABG είχαν σημαντικά λιγότερα συμβάντα τελικού σημείου (σύνδρομο θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακή προσβολή και ανάγκη επαναλαμβανόμενης επαναγγείωσης) σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν ενδοπρόθεση (12,4% έναντι 17,8% μετά από 12 μήνες). Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρθηκαν στη δοκιμή BEST το 2015.
Έτσι, οι δύο κύριες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που συγκρίνουν τα στεντ με το CABG σε ασθενείς με σύνθετο CAD, βγήκαν υπέρ της CABG.
Οι καρδιολόγοι υπογραμμίζουν ωστόσο ότι στη δοκιμή SYNTAX, ενώ το σύνθετο τελικό σημείο ήταν χειρότερο με τα στεντ, ο βραχυπρόθεσμος κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου εμφανίζεται υψηλότερος μετά από CABG (0,6% για στεντ έναντι 2,2% για CABG) μετά από 12 μήνες. Αυτό είναι ένα νόμιμο σημείο, αν και ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν στατιστικά ισοδύναμος και στις δύο ομάδες μετά από τρία χρόνια.
Οι ερευνητές που διενήργησαν τη δοκιμή SYNTAX έκτοτε έχουν αναπτύξει αυτό που αποκαλούν "βαθμολογία SYNTAX", το οποίο ουσιαστικά βαθμολογεί τα χαρακτηριστικά του CAD ενός ασθενούς όσον αφορά την πολυπλοκότητά του. Οι ασθενείς με χαμηλότερες βαθμολογίες SYNTAX φαίνεται ότι κάνουν σχετικά καλύτερα με στεντ από εκείνους με υψηλότερες βαθμολογίες SYNTAX. Ωστόσο, ενώ πολλοί καρδιολόγοι χρησιμοποιούν το σύμβολο SYNTAX για να βοηθήσουν να αποφασιστεί αν ένα άτομο με σύνθετο CAD θα πρέπει να έχει στεντ ή CABG, αυτό το σύστημα βαθμολόγησης δεν έχει δοκιμαστεί σε κλινική δοκιμή.
Η κατώτατη γραμμή
Η κατώτατη γραμμή είναι ότι για τους περισσότερους ανθρώπους που χρειάζονται επαναγγείωση της στεφανιαίας αρτηρίας και που έχουν σοβαρό CAD τριπλού αγγείου ή σημαντική απόφραξη στην αριστερή κύρια στεφανιαία αρτηρία, το CABG συνήθως θα πρέπει να θεωρείται ο κύριος τρόπος θεραπείας.
Το Stenting προτιμάται γενικά σε άτομα που έχουν ACS, σε άτομα με CAD με ένα δοχείο και σε πολλά άτομα με CAD με 2 δοχεία που δεν έχουν διαβήτη.
Η χρήση των stents αντί του CABG για περίπλοκο CAD θα πρέπει να προορίζεται μόνο για άτομα που, αφού κατανοήσουν όλους τους κινδύνους και τα οφέλη, εξακολουθούν να επιλέγουν τη λιγότερο επεμβατική προσέγγιση.
> Πηγές:
Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et αϊ. Ανατομικά και Κλινικά Χαρακτηριστικά Για να καθοδηγήσετε τη λήψη αποφάσεων μεταξύ της χειρουργικής παράκαμψης της στεφανιαίας αρτηρίας και της διαδερμικής στεφανιαίας επέμβασης για τους μεμονωμένους ασθενείς: Ανάπτυξη και επικύρωση της βαθμολογίας σύνταξης II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et αϊ. Δοκιμασία των βελονιδίων-εκτονωτικών στεντ ή χειρουργική παράκαμψη για στεφανιαία νόσο. Ν Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys Ρ, Morice MC, Kappetein Ρ, et αϊ. Διαδερμική στεφανιαία επέμβαση έναντι στεφανιαίας αρτηρίας παράκαμψης εμβολιασμού για νόσο σοβαρής στεφανιαίας αρτηρίας. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.