Οι περισσότεροι καρδιολόγοι και εμπειρογνώμονες λιπιδίων έχουν εγγραφεί επί μακρόν στην "υπόθεση χοληστερόλης". Η υπόθεση της χοληστερόλης, απλά αναφέρεται, είναι ότι ένα αυξημένο επίπεδο αίματος της LDL χοληστερόλης είναι μια άμεση αιτία της αθηροσκλήρωσης . Επομένως, η λήψη μέτρων για τη μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης είναι ένα σημαντικό βήμα για τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου.
Για δεκαετίες, οι εμπειρογνώμονες μας έχουν παροτρύνει να αλλάξουμε τη διατροφή μας με τρόπους που έχουν σχεδιαστεί για τη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης και οι φαρμακευτικές εταιρείες έχουν δαπανήσει πολλά δισεκατομμύρια δολάρια για την ανάπτυξη φαρμάκων για τη μείωση της χοληστερόλης. Η υπόθεση της χοληστερόλης έχει ενταθεί όχι μόνο μεταξύ των ιατρών και του ιατρο-βιομηχανικού συγκροτήματος, αλλά και μεταξύ του πληθυσμού γενικότερα.
Έτσι, μπορεί να είναι έκπληξη το γεγονός ότι πολλοί εμπειρογνώμονες λιπιδίων και καρδιολόγοι αμφισβητούν τώρα αν η υπόθεση για την χοληστερόλη είναι τελικά αλήθεια. Ενώ η συζήτηση μεταξύ των επαγγελματιών σχετικά με την υπόθεση της χοληστερόλης έχει πραγματοποιηθεί σε μεγάλο βαθμό πίσω από τα παρασκήνια και όχι στη δημόσια σφαίρα, αυτό δεν μειώνει το σθένος και το πάθος του επιχειρήματος. Έτσι, παρά τις δημόσιες δηλώσεις ορισμένων εξέχοντων εμπειρογνωμόνων, η υπόθεση της χοληστερόλης δεν είναι σαφώς "καθιερωμένη επιστήμη".
Η Υπόθεση Χοληστερόλης
Η υπόθεση της χοληστερόλης βασίζεται σε δύο σημαντικές παρατηρήσεις.
Πρώτον, οι παθολόγοι έδειξαν εδώ και πολύ καιρό ότι οι εναποθέσεις χοληστερόλης αποτελούν σημαντικό συστατικό των αθηροσκληρωτικών πλακών. Δεύτερον, οι επιδημιολογικές μελέτες -ιδιαίτερα η μελέτη καρδιάς Framingham- έδειξαν ότι τα άτομα με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα έχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο επακόλουθης καρδιαγγειακής νόσου.
Στη συνέχεια, στη δεκαετία του 1990, τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έδειξαν ότι επιλεγμένες ομάδες ατόμων με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης πέτυχαν βελτιωμένες κλινικές εκβάσεις όταν μειώθηκαν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης με φάρμακα στατίνης . Για πολλούς ειδικούς, αυτές οι δοκιμές απέδειξαν την υπόθεση της χοληστερόλης μία για πάντα.
Νέες ερωτήσεις σχετικά με την υπόθεση της χοληστερόλης
Ωστόσο, κατά τα παρελθόντα χρόνια, η υπόθεση της χοληστερόλης έχει τεθεί σε σοβαρή ερώτηση. Ενώ αρκετές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές με φάρμακα στατίνης συνεχίζουν να προσφέρουν ισχυρή υποστήριξη στην υπόθεση της χοληστερόλης, πολλές άλλες δοκιμές μείωσης της χοληστερόλης, που χρησιμοποιούν άλλα φάρμακα εκτός από τις στατίνες για τη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης, απέτυχαν να αποδείξουν κλινικό όφελος.
Το πρόβλημα είναι ότι, εάν η υπόθεση της χοληστερόλης ήταν στην πραγματικότητα αληθινή, τότε δεν θα έπρεπε να έχει σημασία το φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη μείωση της χοληστερόλης. οποιαδήποτε μέθοδος μείωσης της χοληστερόλης θα πρέπει να βελτιώσει τα κλινικά αποτελέσματα.
Αλλά αυτό δεν είναι αυτό που έχει δει. Μελέτες στις οποίες τα επίπεδα χοληστερόλης LDL μειώθηκαν ουσιαστικά και σημαντικά με νιασίνη , εζετιμίμπη , παράγοντες απομόνωσης χολικού οξέος , φιβράτες , αναστολείς CETP , θεραπεία αντικατάστασης ορμονών σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, γενικά δεν μπόρεσαν να παρουσιάσουν βελτιωμένα καρδιαγγειακά αποτελέσματα .
Πράγματι, σε ορισμένες από αυτές τις δοκιμές, παρατηρήθηκε σημαντικά χειρότερη καρδιαγγειακή έκβαση με τη θεραπεία, παρά τα βελτιωμένα επίπεδα χοληστερόλης.
Ως γενική περίληψη του σώματος των δοκιμών μείωσης της χοληστερόλης που διεξάγονται μέχρι τώρα, είναι δίκαιο να πούμε ότι η μείωση των επιπέδων χοληστερόλης με στατίνες φαίνεται να βελτιώνει τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα, αλλά η μείωση τους με άλλες παρεμβάσεις δεν το κάνει. Αυτό το αποτέλεσμα υποδηλώνει έντονα ότι τα οφέλη της μείωσης της χοληστερόλης που παρατηρείται με τη θεραπεία με στατίνες είναι ειδικά για τις ίδιες τις στατίνες και δεν μπορούν να εξηγηθούν εξ 'ολοκλήρου με την απλή μείωση της LDL χοληστερόλης. Για το λόγο αυτό, η υπόθεση της χοληστερόλης, τουλάχιστον στην κλασική της μορφή, είναι τώρα σε σοβαρή αμφιβολία.
Οι αυξανόμενες αμφιβολίες σχετικά με την υπόθεση της χοληστερόλης έγιναν πολύ δημοφιλείς το 2013, με τη δημοσίευση νέων κατευθυντήριων γραμμών για τη θεραπεία της χοληστερόλης. Σε μια σημαντική διακοπή με προηγούμενες κατευθυντήριες γραμμές για τη χοληστερόλη, η έκδοση του 2013 εγκατέλειψε τη σύσταση για τη μείωση της LDL χοληστερόλης σε συγκεκριμένα επίπεδα στόχους. Αντ 'αυτού, οι κατευθυντήριες γραμμές απλώς επικεντρώθηκαν στην απόφαση σχετικά με το ποιοι άνθρωποι πρέπει να αντιμετωπίζονται με στατίνες. Στην πραγματικότητα, για τους περισσότερους ασθενείς, αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούσαν εν γένει να μην χρησιμοποιηθούν μη στατίνες για τη μείωση της χοληστερόλης. Τουλάχιστον σιωπηρά, αυτές οι οδηγίες εγκατέλειψαν την κλασική υπόθεση χοληστερόλης και έτσι δημιούργησαν τεράστια διαμάχη στην καρδιολογική κοινότητα.
Η υπόθεση για την πλήρη εγκατάλειψη της υπόθεσης χοληστερόλης
Η υπόθεση για τη δήλωση της νεκράς υπόθεσης χοληστερόλης πηγαίνει έτσι: Εάν η υψηλή LDL χοληστερόλη ήταν πραγματικά μια άμεση αιτία της αθηροσκλήρωσης, τότε η μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης με οποιαδήποτε μέθοδο θα πρέπει να βελτιώσει τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα. Ωστόσο, μετά από πολλές κλινικές δοκιμές μείωσης της χοληστερόλης που χρησιμοποιούν πολλούς διαφορετικούς παράγοντες μείωσης της χοληστερόλης, αυτό το αναμενόμενο αποτέλεσμα δεν είναι αυτό που έχει παρατηρηθεί. Επομένως, η υπόθεση της χοληστερόλης πρέπει να είναι λανθασμένη.
Οι στατίνες αντιπροσωπεύουν μια ειδική περίπτωση όταν πρόκειται για τη μείωση της χοληστερόλης. Οι στατίνες έχουν πολλές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα εκτός από τη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης και αυτές οι άλλες επιδράσεις (οι οποίες μαζί συνιστούν σταθεροποίηση των αθηροσκληρωτικών πλακών) θα μπορούσαν να εξηγήσουν πολύ, αν όχι το μεγαλύτερο μέρος του πραγματικού κλινικού τους οφέλους. Τα φάρμακα που μειώνουν τη χοληστερόλη χωρίς αυτά τα άλλα χαρακτηριστικά σταθεροποίησης της πλάκας δεν φαίνεται να οδηγούν σε αυτό το είδος οφέλους. Επομένως, είναι εύλογο να υποθέσουμε ότι οι στατίνες δεν βελτιώνουν πραγματικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο με τη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης, αλλά μάλλον, μπορεί να το κάνουν με αυτά τα άλλα, μη-χοληστερόλη αποτελέσματα.
Πολλοί γιατροί και ένας σωστός εμπειρογνώμονας για τη χοληστερόλη φαίνεται να είναι έτοιμοι να δεχτούν αυτή τη γραμμή σκέψης και να εγκαταλείψουν εντελώς την υπόθεση της χοληστερόλης.
Η υπόθεση για την απλή αναθεώρηση της υπόθεσης χοληστερόλης
Άλλοι εμπειρογνώμονες - πιθανώς η πλειοψηφία - εξακολουθούν να διαφωνούν έντονα με την ιδέα ότι τα επίπεδα χοληστερόλης δεν είναι τόσο σημαντικά. Διατηρούν αυτή την άποψη λόγω του απλού γεγονότος ότι, ανεξάρτητα από το πώς το κόβετε, όταν πρόκειται για αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, η χοληστερόλη έχει σημασία.
Οι αρτηριοσκληρωτικές πλάκες απλά φορτώνονται με χοληστερόλη. Έχουμε επίσης ισχυρή ένδειξη ότι η χοληστερόλη που καταλήγει στις πλάκες παραδίδεται εκεί με σωματίδια LDL. Επιπλέον, υπάρχουν τουλάχιστον κάποιες ενδείξεις ότι, όταν μειώνετε τη χοληστερόλη LDL στο αίμα σε πολύ χαμηλά επίπεδα, μπορείτε ακόμη και να αρχίσετε να αντιστρέψετε την αθηροσκληρωτική διαδικασία και να κάνετε συρρίκνωση των πλακών. Δεδομένης αυτής της σειράς στοιχείων, φαίνεται πολύ πρόωρο να ισχυριστεί κανείς ότι τα επίπεδα χοληστερόλης δεν έχουν σημασία.
Ενώ η αρχική υπόθεση της χοληστερόλης είναι αρκετά σαφής, πρέπει να αναθεωρηθεί, αυτή είναι η φύση των υποθέσεων. Μια υπόθεση δεν είναι τίποτα περισσότερο από ένα μοντέλο εργασίας. Καθώς μαθαίνετε περισσότερα, αλλάζετε το μοντέλο. Με αυτό το σκεπτικό, ήρθε η ώρα η υπόθεση της χοληστερόλης να αναθεωρηθεί και να μην εγκαταλειφθεί.
Αναθεωρημένο σε τι;
Φαίνεται βέβαιο ότι η χοληστερόλη είναι σημαντική στο σχηματισμό των αθηροσκληρωτικών πλακών. Φαίνεται επίσης σαφές ότι, αν και η αυξημένη LDL χοληστερόλη στο αίμα συσχετίζεται έντονα με τον κίνδυνο της αθηροσκλήρωσης, υπάρχουν περισσότερα για την ιστορία απ 'ό, τι τα επίπεδα του αίματος.
Γιατί μερικοί άνθρωποι με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης LDL δεν αναπτύσσουν ποτέ σημαντική αθηροσκλήρωση; Γιατί μερικοί άνθρωποι με "φυσιολογικά" επίπεδα LDL χοληστερόλης έχουν εκτεταμένες αρτηριοσκληρωτικές πλάκες γεμάτες χοληστερόλη; Γιατί η μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης με ένα φάρμακο βελτιώνει τα αποτελέσματα, ενώ μειώνει τα επίπεδα της LDL με άλλο φάρμακο;
Τώρα είναι αρκετά προφανές ότι δεν είναι μόνο επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα μόνο που είναι σημαντικά-είναι επίσης ο τύπος και η συμπεριφορά των σωματιδίων λιποπρωτεΐνης που φέρουν τη χοληστερόλη. Συγκεκριμένα, είναι πώς και πότε διάφορα σωματίδια λιποπρωτεϊνών αλληλεπιδρούν με το ενδοθήλιο των αιμοφόρων αγγείων για να προωθήσουν (ή να επιβραδύνουν) τον σχηματισμό πλάκας. Για παράδειγμα, τώρα γνωρίζουμε ότι τα σωματίδια LDL χοληστερόλης έρχονται σε διαφορετικές "γεύσεις". Ορισμένα είναι μικρά, πυκνά σωματίδια και μερικά είναι μεγάλα, "χνουδωτά" σωματίδια, με το πρώτο να είναι πολύ πιθανότερο να προκαλέσει αθηροσκλήρωση από αυτά. Επιπλέον, τα σωματίδια LDL που οξειδώνονται είναι σχετικά τοξικά για την καρδιαγγειακή υγεία και είναι πολύ πιθανότερο να επιδεινώσουν την αθηροσκλήρωση. Το μακιγιάζ και η "συμπεριφορά" των σωματιδίων LDL μας φαίνεται να επηρεάζονται από τα επίπεδα δραστηριότητάς μας, τον τύπο δίαιτας που τρώμε, τα επίπεδα των ορμονών μας, τα φάρμακα που μας συνταγογραφούνται και πιθανόν άλλους παράγοντες που δεν έχουν ακόμη οριστεί.
Οι επιστήμονες μαθαίνουν πολύ περισσότερο για τα διάφορα σωματίδια λιποπρωτεϊνών και τι τους κάνει να συμπεριφέρονται με διάφορους τρόπους και υπό διαφορετικές συνθήκες.
Σε κάποιο σημείο, πιθανότατα θα έχουμε μια νέα, αναθεωρημένη υπόθεση χοληστερόλης που θα λαμβάνει υπόψη τη νέα μας εκμάθηση σχετικά με τις συμπεριφορές των LDL, HDL και άλλων λιποπρωτεϊνών-συμπεριφορών που καθορίζουν πότε και πόσο η χοληστερόλη που φέρουν ενσωματώνεται σε πλάκες . Και μια τέτοια αναθεωρημένη υπόθεση (για να είναι χρήσιμη) θα προτείνει νέους τρόπους αλλαγής των συμπεριφορών αυτών των λιποπρωτεϊνών για τη μείωση της καρδιαγγειακής νόσου.
Τι γίνεται με τους αναστολείς PCSK9;
Ορισμένοι εμπειρογνώμονες ισχυρίστηκαν ότι τα κλινικά αποτελέσματα που αναφέρθηκαν τώρα με τους αναστολείς PCSK9 έχουν διασώσει την υπόθεση της χοληστερόλης και ειδικότερα ότι δεν χρειάζεται καμία αναθεώρηση της υπόθεσης χοληστερόλης υπό το πρίσμα αυτών των αποτελεσμάτων.
Αυτές οι δοκιμές έδειξαν πράγματι ότι όταν ένας αναστολέας PCSK9 προστίθεται στη μέγιστη θεραπεία με στατίνες, επιτεύχθηκαν τυπικά επίπεδα χαμηλής LDL χοληστερόλης και με αυτά τα χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση στις κλινικές εκβάσεις.
Αλλά αυτό το αποτέλεσμα δεν σημαίνει ότι η κλασική υπόθεση χοληστερόλης αποκαθίσταται έτσι. Τα άτομα που μελετήθηκαν σε αυτές τις δοκιμές, τελικά, έλαβαν θεραπεία με στατίνες υψηλής δόσης και έτσι έλαβαν όλα τα «επιπλέον» πλεονεκτήματα σταθεροποίησης της πλάκας που παρέχουν τα φάρμακα στατίνης. Έτσι, η κλινική τους απάντηση δεν οφειλόταν σε "καθαρή" μείωση της χοληστερόλης. Επιπλέον, τα ευνοϊκά αποτελέσματα που επιτεύχθηκαν με τα φάρμακα PCSK9 + στατίνες δεν αναιρούν το γεγονός ότι η μείωση της χοληστερόλης με άλλα φάρμακα και άλλες μεθόδους δεν επέδειξαν γενικά οφέλη.
Παρά τα αποτελέσματα που παρατηρήθηκαν τώρα με τους αναστολείς PCSK9, η υπόθεση της χοληστερόλης δεν εξηγεί επαρκώς τι έχει παρατηρηθεί στις κλινικές δοκιμές.
Η κατώτατη γραμμή
Αυτό που φαίνεται σαφές είναι ότι η κλασική υπόθεση της χοληστερόλης -ότι τα επίπεδα της χοληστερόλης σας είναι χαμηλότερα όσο χαμηλότερα είναι ο κίνδυνος- είναι πολύ απλοϊκή για να εξηγήσει είτε το εύρος των αποτελεσμάτων που έχουμε δει με τις δοκιμές μείωσης της χοληστερόλης είτε τις βέλτιστες μεθόδους για τη μείωση της χοληστερόλης καρδιαγγειακού κινδύνου.
Εν τω μεταξύ, οι εμπειρογνώμονες παραμένουν σε ένα άβολο μέρος όπου η υπόθεση που έχουν χτυπηθεί μέσα μας για δεκαετίες είναι ξεκάθαρα ξεπερασμένη - αλλά δεν είναι ακόμα έτοιμες με έναν αντικαταστάτη.
Με αυτό κατά νου, είναι σημαντικό να θυμάστε ότι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και τα φάρμακα που έχουν συνταγογραφηθεί για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων που μειώνουν τα λιπίδια, έχουν αποδεδειγμένα οφέλη. Ποτέ μην σταματήσετε μια πορεία θεραπείας χωρίς να μιλήσετε πρώτα με το γιατρό σας.
> Πηγές:
> Cannon CP, Blazing ΜΑ, Giugliano RP, et αϊ. Ezetimibe Προστέθηκε στη θεραπεία με στατίνες μετά από οξεία στεφανιαία σύνδρομα. Ν Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et αϊ. Στατίνες και η θνησιμότητα όλων των αιτιών στην πρωτοπαθή πρόληψη υψηλού κινδύνου: μια μετα-ανάλυση 11 τυχαίων ελεγχόμενων δοκιμών με συμμετοχή 65.229 συμμετεχόντων. Arch Intern Med 2010 · 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et αϊ. Evolocumab και κλινικών αποτελεσμάτων σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο. Ν Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein ΑΗ, et αϊ. 2013 Οδηγία ACC / AHA σχετικά με τη θεραπεία της χοληστερόλης στο αίμα για τη μείωση του αθηροσκληρωτικού καρδιαγγειακού κινδύνου σε ενήλικες: Μια αναφορά του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.