Ερωτήσεις που έχουν προκύψει μετά από «σπάνιες» λοιμώξεις που έχουν αναφερθεί
Η προφύλαξη πριν από την έκθεση στο HIV (PrEP) είναι ένα ισχυρό εργαλείο πρόληψης με το οποίο μια ημερήσια δόση Truvada μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ενός ατόμου να πάρει HIV έως και 92 τοις εκατό. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τους άνδρες που έχουν σεξουαλική επαφή με τους άνδρες (MSM) , με πρόσφατες μελέτες που υποδηλώνουν ότι το PrEP μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικό σε ομοφυλόφιλους ή αμφιφυλόφιλους άνδρες που λαμβάνουν μόλις τέσσερα χάπια την εβδομάδα.
Καθώς η δημόσια αποδοχή του PrEP συνεχίζει να αυξάνεται, υπάρχουν και ανησυχίες ότι η στρατηγική θα μπορούσε να οδηγήσει στην ευρεία εγκατάλειψη των προφυλακτικών ως την κύρια (ή τουλάχιστον παραδοσιακή) μορφή πρόληψης του HIV.
Αυτό είναι πραγματικά ένα πρόβλημα; Ή είναι η αποτελεσματικότητα του PrEP αρκετή για να επιτρέψει σεξ χωρίς προφυλάξεις υπό ορισμένες συγκεκριμένες συνθήκες;
Κατανόηση του PrEP, των προφυλακτικών και της σεξουαλικής συμπεριφοράς
Οι περισσότερες μελέτες που διερευνούν την χρήση PrEP και προφυλακτικών έχουν διεξαχθεί σε πληθυσμούς των ΜΣΙ, η ομάδα των οποίων συνεχίζει να φέρει το μεγαλύτερο βάρος του ιού HIV στις ΗΠΑ. Η πλειονότητα αυτών διαπίστωσε ότι το σεξ χωρίς προφυλάξεις - ή πιο συγκεκριμένα η οικειότητα του σεξουαλικού προσώπου - το βασικό κίνητρο για το γιατί τα ζευγάρια και τα άτομα επιλέγουν το PrEP ως την κύρια μορφή προστασίας τους.
Προσθέτοντας περαιτέρω ώθηση είναι στατιστικά στοιχεία που δείχνουν ότι τουλάχιστον το ένα τρίτο των μολύνσεων MSM συμβαίνουν μέσα σε μια δεσμευμένη σχέση. Ακόμη και σε ζευγάρια όπου αμφότεροι οι σύντροφοι είναι HIV-αρνητικοί, τα υψηλά ποσοστά πρωκτού σεξουαλικού προσώπου χωρίς προφυλάξεις τόσο εντός όσο και εκτός της σχέσης (90 αντιλήψεις και 34% αντιστοίχως) αντιπροσωπεύουν τα εξίσου υψηλότερα ποσοστά μόλυνσης.
Αλλά και πέρα από τα ζητήματα οικειότητας και αυτοπροστασίας, άλλοι παράγοντες συμβάλλουν σημαντικά στην απόφαση ενός ατόμου να αντικαταστήσει τα προφυλακτικά με PrEP (σε αντίθεση με τη χρήση τους σε συνδυασμό). Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν τη μείωση του άγχους που σχετίζεται με τον ιό HIV, τον αντιληπτό έλεγχο της σεξουαλικής υγείας του ατόμου ή την απλή επιθυμία να έχουν παιδιά.
Ο καθένας μπορεί να ενημερώσει την αντίληψη ενός ατόμου σχετικά με το τι είναι ή δεν είναι "αποδεκτός κίνδυνος".
Αλλά το PrEP απαραιτήτως ενθαρρύνει το σεξ χωρίς προφυλάξεις, ιδιαίτερα σε ζευγάρια μικτής κατάστασης όπου ένας σύντροφος είναι HIV-θετικός και ο άλλος HIV αρνητικός;
Οι περισσότερες έρευνες δείχνουν ότι δεν συμβαίνει. Στην πραγματικότητα, είτε μέσα στην κατασκευή μιας σχέσης είτε χωρίς, οι σεξουαλικές συμπεριφορές (συμπεριλαμβανομένης της λήψης σεξουαλικών κινδύνων) δεν φαίνεται να αλλάζουν σημαντικά σε άτομα που επέλεξαν να χρησιμοποιήσουν PrEP.
Αντ 'αυτού, το PrEP φαίνεται να ενισχύει τις συμπεριφορές μείωσης των κινδύνων σε όσους αναγνωρίζουν ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα ζευγάρια μικτής κατάστασης , τα οποία είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιήσουν πολλαπλά εργαλεία (συμπεριλαμβανομένων των προφυλακτικών και της αντιμετώπισης του HIV ως πρόληψη ) για να αποτρέψουν τη μετάδοση του HIV στον μη μολυσμένο σύντροφο.
Το PrEP δεν δημιουργήθηκε ίσο
Η ηλικία, ωστόσο, φαίνεται να είναι ο μοναδικός παράγοντας με τον οποίο το PrEP και το χωρίς προπονητικό φύλο έχουν άμεση σχέση. Μια μελέτη του 2016 από το Ερευνητικό Δίκτυο Εφηβικών Φαρμάκων (ATN) για παρεμβάσεις HIV / AIDS ανέφερε ότι το 90% των MSM ηλικίας 18-22 ετών ασχολήθηκαν με το πρωκτό χωρίς προφυλάξεις, ενώ στο PrEP και ότι η συχνότητα εμφάνισης αύξησε μόνο το πιο προσκολλημένο άτομο . (Η τήρηση χαρακτηρίστηκε από υψηλότερες συγκεντρώσεις Truvada στο αίμα ενός ατόμου.)
Τα ευρήματα ήταν σημαντικά, καθώς υποδηλώνουν ότι το PrEP όχι μόνο μείωσε τον κίνδυνο λοίμωξης ενός ατόμου αλλά αύξησε τη σεξουαλική ανάληψη κινδύνου, τουλάχιστον στους νεότερους πληθυσμούς. Πιο συγκεκριμένα, ο ρυθμός προσκόλλησης των φαρμάκων φάνηκε να μειώνεται ραγδαία σε αυτήν την ομάδα - από το υψηλό 56% την εβδομάδα τέσσερα σε μόλις 36% την εβδομάδα 48 - κατά τη διάρκεια του οποίου ο υψηλός αριθμός σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων (22%) παρέμεινε αμετάβλητος .
Το εάν οι συμπεριφορές κινδύνου θα αντιστραφούν σε συνάρτηση με τη μείωση των ποσοστών τήρησης παραμένει ασαφής. Αυτό που είναι ξεκάθαρο είναι ότι τα υψηλά ποσοστά σύφιλης, γονόρροιας και χλαμυδίων αυξάνουν μόνο την πιθανότητα εμφάνισης του ιού HIV και μπορούν δυνητικά να αναιρέσουν τα οφέλη του PrEP, ιδιαίτερα σε νέους που έχουν συνήθως χαμηλότερα ποσοστά προσκόλλησης .
Το φύλο διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας του PrEP και, από την άποψη αυτή, εξακολουθεί να υπάρχει ένα σχετικό κενό στην κατανόηση του PrEP στις γυναίκες.
Το PrEP θεωρήθηκε από καιρό ως μέσο αυτοπροστασίας σε γυναίκες που είχαν σεξουαλική κακοποίηση. Ωστόσο, σε έντονη αντίθεση με τις μελέτες MSM, η πρώιμη έρευνα είχε δείξει ότι τα ποσοστά αποτυχίας ήταν πολύ υψηλότερα μεταξύ των γυναικών στο PrEP και ότι αυτές οι αποτυχίες αποδόθηκαν κυρίως σε ασυνεπή δοσολογία.
Αλλά η προσκόλληση των ναρκωτικών στην πραγματικότητα ήταν πολύ χειρότερη στις γυναίκες απ 'ό, τι στους άνδρες; Ή υπήρξαν άλλοι παράγοντες που συνέβαλαν στις αποτυχίες;
Μια μελέτη του 2014 από το Πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας (UNC) έδωσε κάποια στοιχεία, υποδηλώνοντας ότι το PrEP μπορεί στην πραγματικότητα να είναι λιγότερο αποτελεσματικό στις γυναίκες λόγω των χαμηλότερων συγκεντρώσεων του φαρμάκου σε ευπαθείς τραχηλικούς και κολπικούς ιστούς.
Οι ερευνητές του UNC διαπίστωσαν ότι η απορρόφηση και η κατανομή του Truvada σε αυτά τα κύτταρα έπεσε πολύ κάτω από εκείνες των πρωκτικών και ορθικών ιστών. τόσο πολύ, πράγματι, ότι ακόμη και με αδιάκοπη καθημερινή προσήλωση, μόνο το 75% των γυναικών ήταν σε θέση να επιτύχει το ίδιο επίπεδο προστασίας με το MSM. Αντίθετα, προτάθηκε ότι το PrEP θα μπορούσε να προσφέρει προστασία σε MSM με μόλις δύο έως τρία χάπια την εβδομάδα.
Η ανισότητα υποστηρίζει έντονα τη χρήση του PrEP ως συμπληρωματικού και όχι εναλλακτικού εργαλείου για την πρόληψη του ιού HIV στις γυναίκες.
PrEP αποτυχίες σε άνδρες που έχουν σεξουαλική επαφή με τους άνδρες
Ακόμη και μεταξύ των MSM, το ζήτημα του PrEP και του σεξ χωρίς κολύμπι παραμένει αμφισβητήσιμο και μερικές φορές συγχύσιμο. Και ενώ το PrEP δεν έχει ποτέ υιοθετηθεί ως αυτοδύναμη στρατηγική, οι περισσότεροι θα αναγνωρίσουν ότι η χρήση του προκαλείται σε μεγάλο βαθμό από τα ήδη υψηλά ποσοστά σεξουαλικής κακοποίησης μεταξύ των ομοφυλόφιλων και των αμφιφυλόφιλων ανδρών.
Επιπλέον, οι αυξανόμενες ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα του PREP στο MSM, ακόμη και μεταξύ εκείνων με ασυνεπή δοσολογία , μείωσαν τον κίνδυνο που παρατηρήθηκε ακόμη και σε άτομα υψηλού κινδύνου (δηλαδή άτομα που ασχολούνται με ομαδικό σεξ, άσχημο σεξ ή ενέσιμη χρήση ναρκωτικών ).
Αλλά πόσο προσεκτικά αυτές οι αντιλήψεις ευθυγραμμίζονται με τον πραγματικό κίνδυνο;
Η ερώτηση τοποθετήθηκε ευδιάκριτα στο προσκήνιο το 2016 όταν αναφέρθηκαν αναφορές ότι δύο ομοφυλόφιλοι είχαν μολυνθεί από τον ιό HIV, παρά την καθημερινή λήψη του Truvada. Και στις δύο περιπτώσεις, οι εκθέσεις των μέσων ενημέρωσης είχαν δείξει ότι οι άνδρες είχαν μολυνθεί από έναν "σπάνιο" τύπο Ηΐν ανθεκτικό τόσο στο tenofovir όσο και στην emtricitabine (τους δύο φαρμακευτικούς παράγοντες που περιέχονται στο Truvada).
Οι ειδικοί ελαχιστοποίησαν σε μεγάλο βαθμό τις ειδήσεις, υποστηρίζοντας ότι δεν υπήρχε λόγος ανησυχίας και ότι τα οφέλη του PrEP υπερέβαιναν κατά πολύ τις συνέπειες. Και από αυτή την άποψη, ήταν σωστές.
Λιγότερο βέβαιο ήταν ο ισχυρισμός ότι αυτός ο τύπος ανθεκτικού σε Ηΐν θα μπορούσε να θεωρηθεί "σπάνιος", ή ότι η αντοχή σε πολλαπλά φάρμακα που εντοπίστηκε και στους δύο άνδρες ήταν οτιδήποτε παρά συνηθισμένο.
Μόλις το 2016, η επιδημιολογική έρευνα από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η αντίσταση στο tenofovir - το βασικό φάρμακο στην Truvada - ήταν ήδη συνδεδεμένη στο 20% περίπου στη Βόρεια Αμερική και την Ευρώπη και θα μπορούσε να είναι το 50% στην Αφρική.
Ενώ υπάρχουν πολύ λιγότερα δεδομένα για την παγκόσμια αντίσταση στην emtricitabine, αρκετές μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι η αντοχή μόνο στο tenofovir αρκεί για να προκαλέσει μια ανακάλυψη σε λοιμώξεις ακόμη και με καθημερινή προσκόλληση στο PrEP.
Επιπλέον, η ανθεκτικότητα σε πολυ-φάρμακα ή ακόμη και σε πολυ-τάξη φαρμάκων δεν είναι μια ασυνήθιστη κατάσταση δεδομένης της ευρείας διάδοσης του ιού. Και όταν περάσει από το ένα άτομο στο άλλο, το δυναμικό αυξάνεται μόνο, συμβάλλοντας στην αύξηση της μεταδιδόμενης αντίστασης στα φάρμακα που παρατηρείται σε πολλά πρόσφατα μολυσμένα άτομα.
Έτσι τι μας λέει αυτό;
Από την άποψη της δημόσιας υγείας, το μήνυμα παραμένει σαφές: το PrEP συνιστάται ως μέρος μιας ενημερωμένης στρατηγικής για τον ιό HIV, που περιλαμβάνει τη χρήση προφυλακτικών και τη μείωση των συμπεριφορών κινδύνου.
Επιπλέον, το PrEP δεν προορίζεται για όλα τα άτομα αλλά για εκείνα που θεωρούνται ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο . Όταν χρησιμοποιείται, το PrEP πρέπει να λαμβάνεται πάντα σε καθημερινή βάση, χωρίς διακοπή, και με τακτικές δοκιμές για να επιβεβαιωθεί η κατάσταση των χρηστών και να αποφευχθεί η εμφάνιση παρενεργειών.
Με αυτά τα λόγια, οι ενημερωμένες αποφάσεις σπάνια βασίζονται μόνο στις κατευθυντήριες γραμμές και αυτό δεν ισχύει και για τα προφυλακτικά. Όταν εξετάζετε αν θα χρησιμοποιήσετε προφυλακτικά, προσπαθήστε πάντα να κρατάτε ένα πράγμα στο μυαλό: η πρόληψη δεν είναι μονόδρομος.
Προκειμένου να προστατεύσετε πλήρως, πρέπει να αντιμετωπίσετε όχι μόνο την ευπάθεια σας σε λοίμωξη αλλά και τη μολυσματικότητα του σεξουαλικού σας συνεργάτη. Εάν η κατάσταση του συντρόφου σας είναι άγνωστη (και δεν μπορείτε ή δεν θέλετε να συζητήσετε αυτό μαζί του), θα σας εξυπηρετούμε καλύτερα να λαμβάνετε κάθε προφύλαξη για να αποφύγετε τη μόλυνση, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης προφυλακτικών.
Εάν, από την άλλη πλευρά, ο σύντροφος σας είναι HIV-θετικός, είναι σημαντικό να αξιολογήσετε αν αυτός ή αυτή βρίσκεται σε θεραπεία και, το σημαντικότερο, αν έχει επιτευχθεί μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο .
Πολλοί αξιωματούχοι της δημόσιας υγείας κινούνται σήμερα πιο κοντά στο να δηλώνουν ότι τα άτομα με μη ανιχνεύσιμο ιό έχουν «αμελητέο» κίνδυνο μετάδοσης του HIV (πιο πρόσφατα, ο Demetre Daskalakis, βοηθητική επιτροπή στο γραφείο πρόληψης και ελέγχου του HIV / AIDS στην Νέα Υόρκη).
Επομένως, είναι εύλογο να υποδείξουμε ότι η θεραπεία με HIV, όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με PrEP, μπορεί να προσφέρει άφθονη προστασία κατά του HIV χωρίς την παρουσία προφυλακτικών - αλλά μόνο εάν η ιογενής δράση καταστεί πλήρως κατασταλμένη και εάν εξασφαλιστεί καθημερινή προσκόλληση στο PREP.
Αυτό που δεν λέει είναι ότι υπάρχει πιθανότητα 0 τοις εκατό να μολυνθεί. Μόνο η πλήρης σεξουαλική αποχή μπορεί να εγγυηθεί αυτό, και ακόμη και αυτό έχει τις αποτυχίες της .
> Πηγές:
> Gamarel, Κ. And Golub, S. "Κίνητρα οικειότητας και προφύλαξη προ της έκθεσης (PrEP) Έννοιες υιοθεσίας μεταξύ των ατόμων με αρνητικές επιπτώσεις στον ιό HIV που έχουν σεξουαλική επαφή με τους άντρες (MSM) σε ρομαντικές σχέσεις". Χρονικά της συμπεριφορικής ιατρικής . Απρίλιος 2015. 49 (2): 177-189.
> Cottrell, Μ .; Yang, Κ .; Prince, Η .; et αϊ. "Προβλέποντας αποτελεσματικές στρατηγικές δοσολογίας Truvada PrEP με ένα νέο μοντέλο PK-PD που ενσωματώνει ιστούς ενεργούς μεταβολίτες και ενδογενή νουκλεοτίδια (EN)". HIV Έρευνα για τη Διάσκεψη Πρόληψης. 28-31 Οκτωβρίου 2014. Κέιπ Τάουν, Νότια Αφρική; προφορική αφαίρεση 22.06 LB.
> Ghorayshi, Α. "Η δεύτερη περίπτωση κάποιου σε καθημερινή PREP που παίρνει τον ιό HIV" BuzzFeedNews. Δημοσιεύθηκε online στις 19 Οκτωβρίου 2016.
> Taniguchi, Τ .; Nuritdinova, D .; Grubb, J .; et αϊ. "Ο μεταδιδόμενος ανθεκτικός σε φάρμακα Ηΐν τύπου 1 παραμένει επικρατός και έχει επιπτώσεις ιολογικών αποτελεσμάτων παρά την αντιρετροϊκή θεραπεία με γονοτυπική καθοδήγηση". AIDS Research Ανθρώπινοι ρετροϊοί. 5 Μαρτίου 2012. 28 (3): 259-264.
> Parik, U. and Mellors, J. "Θα πρέπει να φοβόμαστε την αντίσταση από την προφυλακτική θεραπεία προ της έκθεσης με tenofovir / emtricitabine;" Οι τρέχουσες απόψεις για το HIV / AIDS. 11 Ιανουαρίου 2016. 11 (1): 49-55