Για περισσότερα από 200 χρόνια, το digitalis (μια ουσία που προέρχεται από το φυτό foxglove), υπήρξε βασικός άξονας στη θεραπεία καρδιακών παθήσεων - ειδικότερα, καρδιακής ανεπάρκειας και κολπικής μαρμαρυγής . Η διγοξίνη (μακράν, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μορφή του digitalis) εξακολουθεί να είναι ευρέως συνταγογραφημένη για αυτές τις δύο καρδιακές παθήσεις.
Τις τελευταίες δεκαετίες, ωστόσο, οι ειδικοί έχουν αμφισβητήσει έντονα το κατά πόσο η διγοξίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται ακόμα στη θεραπεία των καρδιακών παθήσεων.
Υπάρχουν δύο γενικοί λόγοι για αυτόν τον πρόσφατο σκεπτικισμό όσον αφορά την διγοξίνη. Πρώτον, αναπτύχθηκαν αρκετά νεότερα φάρμακα των οποίων η αποτελεσματικότητα έχει αποδειχθεί σε κλινικές δοκιμές, ενώ οι τυχαιοποιημένες μελέτες που αποδεικνύουν τα οφέλη της διγοξίνης ήταν σχετικά λίγες. Έτσι, τα πραγματικά κλινικά οφέλη της διγοξίνης έχουν αμφισβητηθεί.
Δεύτερον, η τοξικότητα του digitalis μπορεί να είναι αρκετά δύσκολο να αποφευχθεί και μπορεί να είναι αρκετά επικίνδυνη. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλα φάρμακα με λιγότερη πιθανότητα τοξικότητας αντί της διγοξίνης.
Παρά τα προβλήματα αυτά, η διγοξίνη μπορεί ακόμα να είναι χρήσιμη σε μερικά άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια ή κολπική μαρμαρυγή.
Πώς λειτουργεί η διγοξίνη;
Η διγοξίνη έχει δύο σημαντικές επιδράσεις στην καρδιά.
Πρώτον, αναστέλλει ορισμένες αντλίες στις μεμβράνες καρδιακών κυττάρων, μειώνοντας την κίνηση νατρίου από το εσωτερικό των κυττάρων προς το εξωτερικό των κυττάρων. Αυτή η δράση έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της δύναμης της συστολής των καρδιακών μυών.
Έτσι, ένας ασθενής καρδιακός μυς μπορεί να αντλήσει λίγο πιο αποτελεσματικά όταν χορηγείται διγοξίνη.
Δεύτερον, η διγοξίνη επηρεάζει τον αυτόνομο τόνο , μειώνοντας τη συμπαθητική ("πάλη ή πτήση") και αυξάνοντας τον παρασυμπαθητικό τόνο. Αυτές οι αλλαγές στον αυτόνομο τόνο μειώνουν τη διέγερση των καρδιακών ηλεκτρικών παλμών μέσω του κόμβου AV και επομένως τείνουν να επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό σε άτομα που έχουν κολπική μαρμαρυγή.
Συνοπτικά, η διγοξίνη μπορεί να βελτιώσει τη συστολή των καρδιακών μυών σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια και μπορεί να επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό σε άτομα με κολπική μαρμαρυγή.
Τοξικότητα διγοξίνης
Οι τοξικές επιδράσεις της διγοξίνης σχετίζονται με τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα. Δυστυχώς, τα επίπεδα των θεραπευτικών φαρμάκων με τη διγοξίνη δεν είναι πολύ διαφορετικά από τα τοξικά επίπεδα του αίματος-έτσι η διαφορά μεταξύ της λήψης «επαρκούς» διγοξίνης και της λήψης υπερβολικής διγοξίνης είναι συχνά πολύ μικρή. Αυτό το "στενό θεραπευτικό παράθυρο" καθιστά την ασφαλή χρήση της διγοξίνης σχετικά δύσκολη για πολλούς ανθρώπους.
Η τοξικότητα της διγοξίνης είναι πιο πιθανή σε άτομα που εμφανίζουν προβλήματα στα νεφρά ή σε χαμηλά επίπεδα καλίου - και τα δύο είναι σχετικά κοινά σε άτομα που έχουν καρδιακή ανεπάρκεια και τα οποία υποβάλλονται σε θεραπεία με διουρητικά .
Οι τοξικές επιδράσεις της διγοξίνης περιλαμβάνουν απειλητικές για τη ζωή καρδιακές αρρυθμίες , ιδιαίτερα κοιλιακή ταχυκαρδία και κοιλιακή μαρμαρυγή , σοβαρή βραδυκαρδία (βραδεία καρδιακή συχνότητα), καρδιακό αποκλεισμό , απώλεια όρεξης, ναυτία ή έμετο και νευρολογικά προβλήματα όπως σύγχυση και οπτικές διαταραχές. Συγκεκριμένα, τουλάχιστον το 30% των ατόμων με τοξικά επίπεδα διγοξίνης δεν παρουσιάζουν συμπτώματα. Αυτό σημαίνει ότι απειλητικές για τη ζωή καρδιακές αρρυθμίες μπορεί να εμφανιστούν σε αυτούς τους ανθρώπους χωρίς καμία προειδοποίηση.
Όταν ένα άτομο παίρνει διγοξίνη, τα επίπεδα του αίματος συνήθως μετριούνται περιοδικά για να προσπαθήσουν να παραμείνουν εντός του στενού θεραπευτικού παραθύρου.
Διγοξίνη στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας
Μέχρι πρόσφατα πριν από 30 χρόνια, η διγοξίνη (μαζί με διουρητικά) αποτέλεσε τον πυρήνα της θεραπείας σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω διαστολής της καρδιομυοπάθειας - που είναι η καρδιακή ανεπάρκεια που προκαλείται από εξασθένηση του καρδιακού μυός, που χαρακτηρίζεται από μειωμένο κλάσμα εξώθησης .
Από τότε, έχουν αναπτυχθεί αρκετές νέες θεραπείες για καρδιακή ανεπάρκεια, η αποτελεσματικότητα των οποίων έχει αποδειχθεί σαφώς σε πολυάριθμες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Τα φάρμακα που έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα συμπτώματα και αυξάνουν την επιβίωση περιλαμβάνουν βήτα αναστολείς , αναστολείς ACE , παράγοντες ARB και (πιο πρόσφατα) τον συνδυασμό ενός φαρμάκου ARB και ενός αναστολέα μη λιποδίνης που κυκλοφορεί στην αγορά ως Entresto .
Επιπλέον, πολλοί άνθρωποι με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι υποψήφιοι για θεραπεία καρδιακού ανασυγχρονισμού , μια θεραπεία που μπορεί επίσης να μειώσει σημαντικά τα συμπτώματα και να βελτιώσει την επιβίωση.
Κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι, σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω διαστολής καρδιομυοπάθειας, η διγοξίνη φαίνεται να βελτιώνει τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας και να μειώνει την ανάγκη νοσηλείας. Ωστόσο, σε αντίθεση με τις άλλες θεραπείες που χρησιμοποιούνται σήμερα για την καρδιακή ανεπάρκεια, η διγοξίνη δεν φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση.
Οι περισσότεροι ειδικοί συστήνουν τώρα τη χρήση της διγοξίνης σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια μόνο ως θεραπεία δεύτερης ή τρίτης γραμμής, αν όχι καθόλου. Δηλαδή, η διγοξίνη συνιστάται γενικά μόνο εάν ένα άτομο με καρδιακή ανεπάρκεια συνεχίζει να έχει σημαντικά συμπτώματα παρά τη βέλτιστη θεραπεία που περιλαμβάνει βήτα αναστολείς, αναστολέα ΜΕΑ ή φάρμακο ARB, διουρητικά και / ή Entresto.
Η διγοξίνη δεν προσφέρει κανένα όφελος στη θεραπεία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια με ένα διατηρημένο κλάσμα εξώθησης - δηλαδή άτομα με διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια . Η διγοξίνη δεν είναι επίσης χρήσιμη στη σταθεροποίηση των ατόμων με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Η χρήση του θα πρέπει να περιορίζεται στη διαχείριση των ασθενών με χρόνια συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας με διαστολική καρδιομυοπάθεια.
Διγοξίνη στη θεραπεία κολπικής μαρμαρυγής
Όπως σημειώθηκε νωρίτερα, η διγοξίνη επιβραδύνει τη διέλευση των ηλεκτρικών παλμών μέσω του κόμβου AV και ως αποτέλεσμα μπορεί να επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό σε άτομα που έχουν κολπική μαρμαρυγή. Δεδομένου ότι ο γρήγορος καρδιακός ρυθμός είναι μια κύρια αιτία συμπτωμάτων σε άτομα με κολπική μαρμαρυγή , η διγοξίνη μπορεί να είναι χρήσιμη στην παροχή κάποιας ανακούφισης των συμπτωμάτων.
Ωστόσο, η διγοξίνη τείνει να είναι ουσιαστικά λιγότερο αποτελεσματική στην ανακούφιση των συμπτωμάτων από ό, τι οι άλλες δύο τάξεις φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σήμερα συνήθως για να επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό στην κολπική μαρμαρυγή, δηλαδή στους β-αναστολείς και τους αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου . Αυτές οι δύο κατηγορίες φαρμάκων προκαλούν επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού τόσο σε ηρεμία όσο και κατά τη διάρκεια της άσκησης, ενώ η διγοξίνη επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό μόνο σε ηρεμία. Επειδή πολλά άτομα με κολπική μαρμαρυγή διαμαρτύρονται ως επί το πλείστον για κακή ανοχή στην άσκηση, που προκαλείται από μια ταχεία αύξηση του καρδιακού ρυθμού με ακόμη ήπια άσκηση, η διγοξίνη παρέχει μικρή ανακούφιση στα συμπτώματά τους.
Επιπλέον, υπάρχουν τώρα στοιχεία ότι η χρήση διγοξίνης για τον έλεγχο του ρυθμού σε άτομα με κολπική μαρμαρυγή συνδέεται με αύξηση της θνησιμότητας. Συγκεκριμένα, μια κλινική δοκιμή του 2017 υποδηλώνει ότι αυτή η αύξηση της θνησιμότητας είναι άμεσα ανάλογη με τα επίπεδα αίματος της διγοξίνης - δηλαδή, όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα στο αίμα, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος. Ενώ η αιτία του προφανώς αυξημένου κινδύνου θανάτου με διγοξίνη δεν είναι βέβαιη, είναι πιθανό ότι οφείλεται σε υψηλότερο κίνδυνο ξαφνικού θανάτου από καρδιακές αρρυθμίες.
Οι περισσότεροι εμπειρογνώμονες είναι τώρα τουλάχιστον κάπως απρόθυμοι να συστήσουν τη χρήση διγοξίνης για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε άτομα με κολπική μαρμαρυγή. Ωστόσο, η διγοξίνη μπορεί ακόμα να είναι μια λογική επιλογή αν ένα άτομο με κολπική μαρμαρυγή έχει επίμονα και σημαντικά συμπτώματα σε ηρεμία, τα οποία δεν ανακουφίζονται από συνδυασμό βήτα αναστολέων και αναστολέων διαύλων ασβεστίου.
Ένα Word Από
Πριν από πολύ καιρό, η διγοξίνη αποτέλεσε βασικό πόλο θεραπείας τόσο για την καρδιακή ανεπάρκεια όσο και για την κολπική μαρμαρυγή. Ωστόσο, τις τελευταίες δεκαετίες έχουν αναπτυχθεί νεότερα φάρμακα που είναι πιο αποτελεσματικά και ασφαλέστερα στη χρήση. Οι περισσότεροι ειδικοί συστήνουν τώρα τη χρήση της διγοξίνης μόνο σε άτομα στα οποία το φάρμακο αυτό είναι πιθανό να προσφέρει κάποιο ιδιαίτερο και ουσιαστικό όφελος. Και όταν χρησιμοποιείται, πρέπει να χρησιμοποιείται προσεκτικά.
> Πηγές:
> Ambrosy ΑΡ, Butler J, Ahmed Α, et αϊ. Η χρήση της διγοξίνης σε ασθενείς με επιδείνωση της χρόνιας αποτυχίας της καρδιάς: επανεξέταση ενός παλαιού φαρμάκου για τη μείωση των εισαγωγών νοσοκομείων. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Διγοξίνη και θνησιμότητα σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή με και χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια: Μήπως η συγκέντρωση της ουσίας της διγοξίνης στον ορό; Πρόγραμμα και περιλήψεις του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας 66η Ετήσια Επιστημονική Συνεδρία & Έκθεση. 17-19 Μαρτίου 2017; Ουάσιγκτον. Τελευταία κλινική δοκιμή.
> Ponikowski Ρ, Voors ΑΑ, Anker SD, et αϊ. 2016 Οδηγίες της ΟΚΕ για τη διάγνωση και θεραπεία της οξείας και χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας: Η ειδική ομάδα για τη διάγνωση και θεραπεία της οξείας και χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) που αναπτύχθηκε με την ειδική συμβολή της Ένωσης Καρδιοπαθών (HFA) ) της ΟΚΕ. Eur Heart J 2016; 37: 2129.