Τι είναι η καρδιακή αμυλοείδωση;

Η αμυλοείδωση είναι μια οικογένεια διαταραχών στις οποίες οι μη φυσιολογικές πρωτεΐνες, που ονομάζονται αμυλοειδείς πρωτεΐνες, εναποτίθενται σε διάφορους ιστούς. Αυτές οι εναποθέσεις αμυλοειδούς μπορούν να διαταράξουν σοβαρά την κανονική λειτουργία των οργάνων του σώματος.

Στην καρδιακή αμυλοείδωση, αμυλοειδείς πρωτεΐνες εναποτίθενται στον καρδιακό μυ. Οι αμυλοειδείς αποθέσεις καθιστούν τα μυϊκά τοιχώματα της καρδιάς δύσκαμπτα , γεγονός που προκαλεί διαστολική δυσλειτουργία .

Σε διαστολική δυσλειτουργία, η καρδιά δεν είναι σε θέση να χαλαρώσει φυσιολογικά μεταξύ καρδιακών παλμών, οπότε γεμίζει με αίμα λιγότερο αποτελεσματικά. Επιπλέον, οι καταθέσεις αμυλοειδούς αποδυναμώνουν την ικανότητα του καρδιακού μυός να συστέλλεται κανονικά.

Έτσι με καρδιακή αμυλοείδωση, η καρδιακή λειτουργία επηρεάζεται τόσο κατά τη διάρκεια της διαστολής (φάση χαλάρωσης του καρδιακού παλμού) όσο και της συστολής (η φάση συστολής του καρδιακού παλμού) - μέρος του πώς χτυπά η καρδιά .

Ως συνέπεια αυτών των προβλημάτων τόσο με τη διάσπαση όσο και με τη συστολή, η καρδιακή ανεπάρκεια είναι κοινή με την καρδιακή αμυλοείδωση. Επιπλέον, τα άτομα με αυτή την πάθηση τείνουν να αναπτύξουν μάλλον σοβαρή καρδιαγγειακή αστάθεια. Η καρδιακή αμυλοείδωση είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση που συνήθως μειώνει σημαντικά το προσδόκιμο ζωής.

Τι προκαλεί αμυλοείδωση;

Πολλές καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν συσσώρευση αμυλοειδών πρωτεϊνών στους ιστούς. Αυτά περιλαμβάνουν:

Συμπτώματα καρδιακής αμυλοείδωσης

Όπως αναφέρθηκε, η καρδιακή αμυλοείδωση επηρεάζει τόσο την πλήρωση της καρδιάς όσο και την άντληση της καρδιάς, οπότε δεν πρέπει να προκαλεί έκπληξη ότι η συνολική καρδιακή λειτουργία τείνει να επιδεινωθεί σημαντικά.

Το πιο σημαντικό αποτέλεσμα της καρδιακής αμυλοείδωσης είναι η καρδιακή ανεπάρκεια. Στην πραγματικότητα, τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας - κυρίως η έντονη δύσπνοια και το σημαντικό οίδημα (πρήξιμο) - είναι αυτό που συνήθως οδηγεί στη διάγνωση της αμυλοείδωσης.

Στην καρδιακή αμυλοείδωση που προκαλείται από την πρωτεΐνη AL (πρωτογενής αμυλοείδωση), τα κοιλιακά όργανα επηρεάζονται συχνά εκτός από την καρδιά. Έτσι, αυτά τα άτομα τείνουν να έχουν γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως απώλεια όρεξης, πρόωρη κορεσμού και απώλεια βάρους. Επιπλέον, οι εναποθέσεις πρωτεΐνης AL τείνουν να συσσωρεύονται σε μικρά αιμοφόρα αγγεία, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει εύκολη μώλωπα, στηθάγχη ή claudication (μυϊκές κράμπες με άσκηση).

Τα άτομα με καρδιακή αμυλοείδωση είναι ιδιαίτερα επιρρεπή σε συγκοπή (επεισόδια απώλειας συνείδησης). Με την αμυλοείδωση, η συγκοπή μπορεί να είναι ένα δυσοίωνο σημάδι, επειδή τείνει να δείξει ότι το καρδιαγγειακό απόθεμα έχει τεντωθεί σχεδόν πέρα ​​από τα όριά του. Συγκεκριμένα, τα άτομα με αμυλοείδωση που επηρεάζουν την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία τους μπορεί να μην είναι σε θέση να αναρρώσουν από οποιοδήποτε γεγονός που προκαλεί σοβαρές προκλήσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα, ακόμη και στιγμιαία. Ένα τέτοιο συμβάν μπορεί να περιλαμβάνει ένα αγγειοδιασταλτικό επεισόδιο που μπορεί να προκαλέσει μόνο λίγες στιγμές ζάλης σε άλλο άτομο.

Έτσι, όταν ξαφνικός θάνατος συμβαίνει σε άτομα με καρδιακή αμυλοείδωση, η αιφνίδια καρδιαγγειακή κατάρρευση είναι συνήθως η αιτία.

Αυτό έρχεται σε πλήρη αντίθεση με τους ανθρώπους που βιώνουν ξαφνικό θάνατο από άλλα είδη καρδιακών παθήσεων, στους οποίους η καρδιακή αρρυθμία (ιδιαίτερα η κοιλιακή ταχυκαρδία ή η κοιλιακή μαρμαρυγή ) είναι σχεδόν πάντα η αιτία. Κατά συνέπεια, η εισαγωγή ενός εμφυτεύσιμου απινιδωτή σε άτομα με καρδιακή αμυλοείδωση συχνά δεν παρατείνει την επιβίωση. Όταν οι ασθενείς με καρδιακή αμυλοείδωση βιώνουν συγκοπή, ο κίνδυνος ξαφνικού θανάτου τους επόμενους μήνες είναι υψηλός.

Με την καρδιακή αμυλοείδωση, οι εναποθέσεις αμυλοειδούς εμφανίζονται συχνά στο ηλεκτρικό σύστημα αγωγιμότητας της καρδιάς. (Για πληροφορίες σχετικά με το σύστημα αγωγιμότητας .) Σε γεροντική αμυλοείδωση, οι αποθέσεις πρωτεϊνών τύπου ΤΤΡ οδηγούν συχνά σε σημαντική βραδυκαρδία (αργό καρδιακό ρυθμό) και απαιτούν την εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη . Ωστόσο, με αμυλοείδωση τύπου AL, η βραδυκαρδία είναι ασυνήθιστη και συνήθως δεν οδηγεί σε βηματοδότη.

Τα άτομα με καρδιακή αμυλοείδωση συχνά τείνουν να σχηματίζουν εύκολα θρόμβους αίματος, τόσο στα αιμοφόρα αγγεία όσο και στην καρδιά, οδηγώντας σε πολύ αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και θρομβοεμβολισμού .

Η περιφερική νευροπάθεια είναι επίσης συχνό πρόβλημα σε άτομα με ΑΜ αμυλοείδωση.

Πώς γίνεται διάγνωση της καρδιακής αμυλοείδωσης;

Οι γιατροί θα πρέπει να εξετάσουν τη δυνατότητα καρδιακής αμυλοείδωσης όταν ένα άτομο έχει καρδιακή ανεπάρκεια για ανεξήγητους λόγους, ειδικά εάν η δύσπνοια και το οίδημα είναι τα πιο εμφανή συμπτώματα.

Σε ένα άτομο με νέα καρδιακή ανεπάρκεια, η παρουσία χαμηλής αρτηριακής πίεσης, αυξημένου ήπατος, περιφερικής νευροπάθειας ή πρωτεΐνης στα ούρα, θα πρέπει επίσης να φέρει στο μυαλό τη δυνατότητα καρδιακής αμυλοείδωσης.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα στην καρδιακή αμυλοείδωση μπορεί να παρουσιάσει χαμηλή τάση (δηλαδή, το ηλεκτρικό σήμα είναι πιο αργό από το συνηθισμένο), αλλά είναι συνήθως το ηχοκαρδιογράφημα που παρέχει τις καλύτερες ενδείξεις για τη σωστή διάγνωση.

Το ηχοκαρδιογράφημα δείχνει συχνά πάχυνση του καρδιακού μυός και των δύο κοιλιών. Επιπλέον, οι ίδιες οι αμυλοειδείς αποθέσεις συχνά δημιουργούν στην εικόνα ηχώ μια ξεχωριστή "αφρώδη" εμφάνιση μέσα στον καρδιακό μυ. Οι θρόμβοι αίματος στην καρδιά παρατηρούνται επίσης αρκετά συχνά.

Ενώ το ηχοκαρδιογράφημα οδηγεί συνήθως στη διάγνωση, ο καθορισμός της διάγνωσης της αμυλοείδωσης απαιτεί βιοψία ιστού που παρουσιάζει αμυλοειδείς καταθέσεις. Σε άτομα με αμυλοείδωση AL, η βιοψία μπορεί συχνά να ληφθεί από κοιλιακό λίπος ή από βιοψία μυελού των οστών. Ωστόσο, απαιτείται καρδιακή βιοψία με αμυλοείδωση TTR (και μερικές φορές ακόμη και με ΑΜ αμυλοείδωση). Μια βιοψία καρδιάς γίνεται συνήθως σχετικά μη επεμβατική, χρησιμοποιώντας μια τεχνική καθετήρα.

Πώς θεραπεύεται η καρδιακή αμυλοείδωση;

Γενικά, η καρδιακή αμυλοείδωση έχει κακή πρόγνωση. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις για καρδιακή αμυλοείδωση και τα άτομα με αυτή την πάθηση έχουν λόγους να αισθάνονται κάπως πιο αισιόδοξοι από ό, τι μπορεί να έχουν πριν από μερικά χρόνια.

Η θεραπεία της καρδιακής αμυλοείδωσης μπορεί να θεωρηθεί σε δύο μέρη: θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας και θεραπεία της υποκείμενης κατάστασης που παράγει αμυλοειδείς καταθέσεις.

Θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας

Η αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας που προκαλείται από καρδιακή αμυλοείδωση είναι αρκετά διαφορετική από τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας που προκαλείται από άλλες καταστάσεις. Ενώ οι βήτα-αναστολείς και οι αναστολείς ΜΕΑ αποτελούν βασικούς άξονες θεραπείας για τις περισσότερες ποικιλίες καρδιακής ανεπάρκειας, αυτά τα φάρμακα (καθώς και αναστολείς διαύλων ασβεστίου ) μπορούν να επιδεινώσουν την καρδιακή ανεπάρκεια αμυλοειδούς. Αυτοί οι περιορισμοί καθιστούν την ιατρική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας μια σημαντική πρόκληση στην αμυλοείδωση.

Η χρήση των διουρητικών του βρόχου , όπως η φουροσεμίδη (Lasix), είναι ο βασικός πυλώνας της ιατρικής θεραπείας στην καρδιακή αμυλοείδωση. Αυτά τα φάρμακα είναι συνήθως αρκετά αποτελεσματικά για τη μείωση του μάλλον αυστηρού οιδήματος που συχνά συνοδεύει αυτή την πάθηση και επίσης μπορεί να ανακουφίσει σημαντικά τη δύσπνοια (το άλλο σύμπτωμα). Τα διουρητικά του βρόχου χρησιμοποιούνται συχνά σε υψηλές δόσεις και μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλέβια αν χρειαστεί.

Οι β-αποκλειστές δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε καρδιακή αμυλοείδωση. Η ικανότητα της καρδιάς να αντλείται είναι πολύ περιορισμένη σε αυτή την κατάσταση και συγχρόνως η καρδιά δεν μπορεί να γεμίσει πολύ αποτελεσματικά το αίμα. Ως αποτέλεσμα, ένας αυξημένος καρδιακός ρυθμός είναι απαραίτητος για τη διατήρηση επαρκούς καρδιακής παροχής στην καρδιακή αμυλοείδωση. Αυτό σημαίνει ότι οι βήτα αναστολείς, επιβραδύνοντας τον καρδιακό ρυθμό, μπορούν να προκαλέσουν απότομη αποζημίωση σε αυτούς τους ανθρώπους. Οι αναστολείς ασβεστίου μπορούν επίσης να επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό και πρέπει επίσης να αποφεύγονται.

Σε άτομα με αμυλοείδωση τύπου AL, οι αναστολείς ΜΕΑ μπορούν να προκαλέσουν μια βαθιά (και πιθανώς θανατηφόρα) μείωση της αρτηριακής πίεσης - πιθανώς επειδή εναποθέσεις αμυλοειδούς στα περιφερειακά νεύρα κρατούν το αγγειακό σύστημα από την αντιστάθμιση της πτώσης της πίεσης που συχνά προκαλούν οι αναστολείς ΜΕΑ. Αυτή η σοβαρή πτώση της αρτηριακής πίεσης δεν παρατηρείται γενικά σε άτομα με αμυλοείδωση TTR και σε αυτά τα άτομα μπορούν να δοκιμαστούν προσεκτικά οι αναστολείς ΜΕΑ.

Η μεταμόσχευση καρδιάς δεν αποτελεί επιλογή για άτομα με αμυλοείδωση τύπου AL, επειδή γενικά έχουν σημαντική ασθένεια σε πολλά άλλα όργανα. Ενώ τα άτομα με αμυλοείδωση τύπου ΤΤΡ έχουν συνήθως ασθένεια περιορισμένη στην καρδιά, είναι συνήθως πολύ παλιά για να θεωρηθούν κατάλληλοι υποψήφιοι για καρδιακή μεταμόσχευση. Η μεταμόσχευση μπορεί να είναι μια επιλογή για το σπάνιο νεότερο άτομο που έχει καρδιακή αμυλοείδωση τύπου TTR.

Θεραπεία της διαταραχής που προκαλεί αμυλοείδωση

Πρωτοπαθής αμυλοειδής τύπου AL. Αυτός ο τύπος αμυλοείδωσης προκαλείται συνήθως από έναν μη φυσιολογικό κλώνο κυττάρων πλάσματος που παράγει μεγάλες ποσότητες αμυλοειδούς τύπου AL. Κατά συνέπεια, τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί χημειοθεραπευτικά σχήματα για να προσπαθήσουμε να εξοντώσουμε τον ανώμαλο κλώνο των κυττάρων. Υψηλή δόση μελφαλάνης που ακολουθείται από μεταμόσχευση μυελού των οστών είναι η συνήθης θεραπεία που συνιστάται. Δυστυχώς, τα άτομα με ΑΜ αμυλοείδωση που έχουν καρδιακή προσβολή συχνά δεν είναι αρκετά υγιή για να ανεχθούν αυτό το είδος επιθετικής θεραπείας. Άλλα σχήματα χημειοθεραπείας μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αυτά τα άτομα, ωστόσο, και τουλάχιστον μια μερική απόκριση παρατηρείται στα περισσότερα από αυτά. Εάν η αμυλοειδής AL μπορεί να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί πριν γίνει εκτεταμένη, ένα βελτιωμένο αποτέλεσμα είναι πολύ πιθανότερο.

Δευτερογενής αμυλοείδωση. Μόνο μια μικρή μειονότητα ατόμων με καρδιακή αμυλοείδωση έχουν αυτή την κατάσταση. Ωστόσο, η επιθετική θεραπεία της υποκείμενης φλεγμονώδους διαταραχής μπορεί να επιβραδύνει την πρόοδο της αμυλοείδωσης.

Σειριακή αμυλοείδωση. Σε άτομα με καρδιακή αμυλοείδωση που προκαλείται από αμυλοειδές TTR, η περίσσεια πρωτεΐνης παράγεται στο ήπαρ. Αποδεικνύεται ότι η αμυλοείδωση τύπου TTR είναι δύο τύπων. Σε έναν από αυτούς τους τύπους, μια σπάνια ποικιλία που παρατηρείται στους νεότερους, η μεταμόσχευση ήπατος απομακρύνει την πηγή της αμυλοειδούς πρωτεΐνης τύπου TRR και σταματά την εξέλιξη της αμυλοείδωσης. Δυστυχώς, σε ηλικιωμένους που έχουν την πιο τυπική, γεροντική αμλοειδοειδή τύπου TTR, η μεταμόσχευση ήπατος δεν επηρεάζει την εξέλιξη της νόσου.

Τα φάρμακα υπόκεινται σε έρευνα που στοχεύει στη "σταθεροποίηση" της πρωτεΐνης TTR έτσι ώστε να μην συσσωρεύεται πλέον ως αμυλοειδείς αποθέσεις. Ωστόσο, είναι πολύ νωρίς για να μάθουμε αν αυτά τα φάρμακα θα βελτιώσουν σημαντικά την έκβαση της καρδιακής αμυλοείδωσης τύπου TTR.

Συμπέρασμα

Η καρδιακή αμυλοείδωση είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση που προκαλεί σημαντικά συμπτώματα και μειώνει σημαντικά τη μακροζωία. Αρκετές υποκείμενες παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν αμυλοείδωση και η βέλτιστη θεραπεία - και σε κάποιο βαθμό η πρόγνωση - ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο αμυλοειδούς πρωτεΐνης που εναποτίθεται στους ιστούς.

Παρά αυτά τα ζοφερά γεγονότα, σημειώνεται ουσιαστική πρόοδος στην κατανόηση των διαφόρων τύπων καρδιακής αμυλοείδωσης και στην εξάσκηση των βέλτιστων στρατηγικών θεραπείας για καθένα από αυτά.

> Πηγές:

> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo Α, et αϊ. Συνδυασμένη μεταμόσχευση καρδιά-ήπαρ: μια εμπειρία ενός κέντρου. Transpl Int 2015; 28: 828.

> Dubrey SW, Hawkins ΡΝ, Falk RH. Αμυλοειδείς παθήσεις της καρδιάς: αξιολόγηση, διάγνωση και παραπομπή. Heart 2011; 97:75.

> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, et αϊ. Προφυλακτική εμφύτευση του απινιδωτή Cardioverter σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή αμυλοείδωση και υψηλό κίνδυνο για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Heart Rhythm 2008; 5: 235.

> Wechalekar AD, Schonland SO, Καστρίτης Ε, et αϊ. Μια ευρωπαϊκή συνεργατική μελέτη θεραπευτικών αποτελεσμάτων σε 346 ασθενείς με καρδιακή σταδίου III ΑΜ αμυλοείδωση. Blood 2013; 121: 3420.